ADHD BASIS TEORI

On 25. October 2017 by Peter 'ADDSpeaker' Vang

ADHD er et emne der tales meget om i disse tider, med særligt fokus på inklusion, om for mange får en diagnose, om ADHD medicin er farligt osv. Debatten er præget at følelser fremfor fakta, så derfor har jeg lavet denne artikel, ADHD BASIS TEORI, for at sikre at vi alle forholder os til ADHD, set ud fra den videnskabelige evidens og ikke ud fra frygt, håb og fordomme.

FAKTA OM ADHD

Redaktion:
Peter ‘ADDspeaker’ Vang, ADDspeker 2017

Redaktørens forord

I 2017 var det 20 år siden Dr. Barkley skrev denne bog, som sidenhen er blevet anset for at være det videnskabelige teoretiske grundlag for den forståelse af ADHD der er den vi diagnosticerer, forsker og behandler efter. Da ADHD er en udviklingsforstyrrelse, og ikke en opmærksomhedsforstyrrelse, som den danske titel på bogen Opmærksomhedsforstyrrelse og udvikling af selvkontrol“, kunne give læseren anledning til at tro, så har jeg valgt at bibeholde den engelske titel, for ikke at forvirre begreberne.

For at kæde teorien sammen med praksis, har jeg valgt at kopiere hele teksten fra Lægenhånd ind i denne artikel, således at du som læser får både det faktuelle (Lægehåndbogen) og det teoretiske (ADHD and the Nature of Self-Control), samlet ét sted.

Hvis du vælger at læse hele denne artikel, så ved du stort set det samme som din praktiserende læge (rent faktisk langt mere) og kan dermed bedre få den indsigt i ADHD, der er nødvendig for at forstå og få et overblik, over denne komplekse, medfødte kroniske og livslange psykiske lidelse, som ADHD er.

Såfremt du har spørgsmål til det du har læst, så er du velkommen til at melde dig ind i vores Facebook gruppe ‘ADDspeaker’, hvor der i dag er flere hundrede voksne med ADHD som kender alt til denne lidelse, både teoretisk, praktisk og personligt.

Du finder gruppen her: https://www.facebook.com/groups/1541895962569466/


ADHD I PRAKSIS

Kilde: Lægehåndbogen på sundhed.dk

Definition

  • Hyperkinetiske forstyrrelser er neuropsykiatriske udviklingstilstande karakteriseret ved kernesymptomerne: opmærksomhedsvanskeligheder, hyperaktivitet og impulsivitet
  • Symptomerne debuterer i førskolealderen og skal have været tilstede i mindst 6 måneder
  • Symptomerne skal være tilstede i flere forskellige situationer – skole, hjem og institutioner
  • De skal forårsage betydelig hæmning i social funktion og må ikke skyldes andre tilstande såsom angst, affektive tilstande, autisme eller skizofreni

Børn, unge og voksne med ADHD har vanskeligheder ved eksekutive funktioner, det vil sige, de har problemer med at skabe overblik og struktur samt vanskeligheder med planlægning af aktiviteter. Arbejdshukommelsen er hos de fleste forringet og for mange gælder, at de har en dårlig tidsfornemmelse. Dette gør det svært at planlægge dagligdags aktiviteter. For børn medfører det ofte store indlæringsvanskeligheder og sociale problemer. For unge og voksne betyder det problemer med at holde fast i uddannelsessystemet og på arbejdsmarkedet.

Klassifikation

ADHD (attention-deficit hyperactivity disorder) er betegnelsen efter det amerikanske DSM-5 system. Definitionen er lidt bredere end i WHO’s ICD-10, hvor der findes følgende diagnoser:

  • Forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed (F90.0)
  • Opmærksomhedsforstyrrelse uden hyperaktivitet (F98.8C)
  • Hyperkinetisk adfærdsforstyrrelse (F90.1)
  • Hyperkinetisk forstyrrelse, anden (F90.8)
  • Hyperkinetisk forstyrrelse, uspecificeret (F90.8)

Forekomst

ADHD er den hyppigste psykiatriske diagnose blandt børn og unge 1, 2, 3. Prævalensen af ADHD vurderes at være ca. 5 %, højest blandt børn (7 %) og lavere blandt unge (3 %). Antallet af diagnostiserede voksne er øget betragteligt gennem de senere år.

  • ICD-10 definition
    • 2-3 % af skolebørn opfylder ICD-10 kriterierne for en hyperkinetisk forstyrrelse.
  • DSM  definition
    • Ved at bruge definitioner fra det amerikanske DSM-system (ADHD) finder man efter DSM-IV en forekomst på ca. 5 %. Den nye DSM-V har bredere kriterier for ADHD og hyppigheden forventes at blive endnu højere
  • Køn
    • I kliniske populationer er forholdet drenge til piger 3:1, mens der i befolkningsundersøgelser er væsentlig mindre kønsforskel. Baggrunden for denne formentlige underdiagnosticering af piger skyldes muligvis, at ADHD hos piger præsenterer sig anderledes end hos drenge. Flere piger end drenge har primært opmærksomhedsvanskeligheder uden tydelig hyperaktivitet, og piger med ADHD har sjældnere komorbide adfærdsproblemer. Hos voksne ses lidt flere kvinder end mænd.
  • Alder
    • ADHD-kernesymptomerne ændres med stigende alder og en del af hyperaktivitetssymptomerne forsvinder eller reduceres, mens opmærksomhedsvanskelighederne, især i form af de eksekutive vanskeligheder, persisterer.
    • Omkring 50 % fortsætter i voksenalderen med at opfylde kriterierne for diagnosen. Andre 25 % har fortsat vanskeligheder men ikke i tilstrækkelig grad til at opfylde de diagnostiske kriterier.

Ætiologi og patogenese1,2,3

  • Genetiske studier af ADHD har vist ca. 80 % arvelighed, men kortlægning af kandidatgener har været inkonsistent. Miljøfaktorer antages at have en biologisk indflydelse, da børn, der er født for tidligt eller med lav fødselsvægt, er i betydelig forhøjet risiko for at få ADHD, noget der til en vis grad kan modereres af moderens omsorg i opvæksten. Rygning under graviditeten er associeret med fordoblet risiko for at barnet får ADHD
  • Funktionelle MR-skanningsundersøgelser har vist underaktivering af områder i pandelappen. Analyser af volumenforandringer i den grå og hvide substans med strukturelle MR-skanningsundersøgelser over tid har vist, at det totale volumen er reduceret hos børn, der har fået påvist ADHD tidligt i livet. Hos børn med ADHD er udviklingen af hjernebarken forsinket i op til flere år. Disse undersøgelser omfatter grupper af børn og unge med ADHD sammenlignet med raske kontrolpersoner, og der kan endnu ikke anvendes MR-skanning diagnostisk på individ niveau, da effektstørrelsen er for lav
  • Virkningsmekanismen af centralstimulerende medicin er i nogle studier påvist at have en normaliserende effekt på den funktionelle aktivering og mindre afvigelse ved volumenmålinger af anatomiske MR-skanningsmålinger

Genetik

  • Der er ophobning af ADHD i familier. Hvis forældre har symptomer, vil deres børn have 25 % risiko for at få ADHD
  • Tvillingstudier finder en meget høj arvelighed (80 %), og tilsvarende observationer er gjort i adoptionsstudier
  • Der er kun fundet få specifikke gener, som er associeret til ADHD/HKD, og der er formodentlig tale om samspil mellem en række arveanlæg

Miljøforhold

  • Flere studier tyder på, at lav Apgar score og lav fødselsvægt kan være medvirkende til ADHD, hændelser, som kan give afgrænsede hypoksiske skader
  • Både alkohol og rygning under graviditeten er associeret med ADHD, men den årsagsmæssige sammenhæng er usikker

Patofysiologi

 Kliniske og neuroradiologiske undersøgelser viser at:

  • Udvikling af hjernebarken hos børn med ADHD er forsinket med op til flere år. Det totale hjernevolumen er reduceret hos børn, der har fået påvist ADHD tidligt i livet, et fund der persisterer indtil ungdomsalderen
  • Funktionel MR-skanningsundersøgelser viser en underaktivering af områder i pandelappen, når man beder forsøgspersonen om at hæmme eller modificere en adfærd
  • Forskelle kan i dag kun påvises i studier, der involverer større populationer, og ikke på individ niveau.

Disponerende faktorer

  • Arv
  • Miljø
  • Der er en stor overhyppighed af hyperkinetiske forstyrrelser blandt stærkt præmature, epileptikere, ved Tourettes syndrom og flere andre neuropsykiatriske sygdomme

ICPC-2

ICD-10

  • F90 Hyperkinetiske forstyrrelser
  • F900 Forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed
  • F901 Hyperkinetisk adfærdsforstyrrelse
  • F908 Anden hyperkinetisk forstyrrelse
  • F909 Hyperkinetisk forstyrrelse UNS
  • F988C Opmærksomhedsforstyrrelse uden hyperaktivitet
  • F-90.0, F90.1, F90.8. F90.9 + F98.8C (Koncentrations- eller opmærksomhedsproblemer uden nævneværdig hyperaktivitet/impulsivitet klassificeres under dette punkt)

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Diagnostisk vurdering baseres primært på en grundig anamnese med en nøjagtig udviklingshistorie, samt observation af adfærdskarakteristika over tid og i forskellige situationer ud fra de angivne kriterier i ICD-10
  • Den diagnostiske standardudredning for ADHD hos børn og unge i alderen 6-18 år, foregår tværfagligt og tværsektorielt, men diagnosen bør stilles af speciallæge i børne-ungdomspsykiatri eller speciallæge i pædiatri med erfaring inden for ADHD
  • Når diagnosen ADHD stilles, er det en pålidelig diagnose, som prædikerer et klinisk meningsfuldt udfald
  • Psykiatrisk co-morbiditet er hyppig. Op til 80 % af patienter med ADHD har mindst én anden comorbid psykiatrisk lidelse og 60 % har mindst to comorbide lidelser. Adfærdsforstyrrelse, søvnforstyrrelse, angst, tics, OCD (obsessiv-compulsiv lidelse), affektive lidelser og misbrug er de hyppigste comorbide tilstande

Differentialdiagnoser

Tilstande som både kan være komorbide og differentialdiagnose

Op til 80 % af patienter med ADHD har mindst én anden co-morbid psykiatrisk lidelse, og ca. 60 % har mindst to co-morbide lidelser.

Tilstande som overvejende er “rene” differentialdiagnoser

Sygehistorie

Forældre til 8 år gammel dreng henvender sig på grund af uro, søvnvanskeligheder og raserianfald. Moren oplyser, at drengen altid har været mere aktiv end sine søskende allerede fra spædbarnealderen, og at lærerne fra skolestart fandt det vanskelig at have ham i klassen. Drengen bliver beskrevet som ekstremt impulsiv og letafledelig, og han kan ikke fastholdes til en opgave, men vandrer rastløs fra den ene aktivitet til den anden. Han kender alfabetet og kan genkende enkelte ord, men han kan ikke læse en fuld sætning. Også i matematik har han problemer. Han glemmer aftaler og skal have megen støtte til at fastholde en aktivitet. Han kommer ofte i klammeri med de andre børn, og de andre børns forældre har ved et skolemøde givet udtryk for bekymring over situationen. Derhjemme er han rastløs, urolig og har ofte raserianfald, hvor han råber skældsord, kaster med ting og kan blive helt ukontaktbar. Forældrene er trætte og føler sig magtesløse.

I ungdomsårene kan tilkomme skolevanskeligheder, begyndende kriminelle aktiviteter, stofmisbrug samt ledsagesygdomme angst og depression.

I voksen årene problemer med stress, angst og depression, sociale vanskeligheder og problemer med fastholdelse på arbejdsmarkedet.

Udredning opstartes i primærsektor1,2, 4

  • Børn med lette eller ukomplicerede symptomer på ADHD, og uden psykiatrisk komorbiditet, kan med fordel blive undersøgt i kommunens pædagogisk-psykologiske rådgivning (PPR) eller evt. blive henvist til udredning hos speciallæge i pædiatri med særlig kompetence i neuropædiatriske tilstande
  • Børn med moderat til svære symptomer bliver henvist til en sygehusafdeling eller en praktiserende speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri
  • Inden henvisning til børne- og ungdomspsykiatrien bør barnet/den unge blive vurderet med henblik på graden af belastning, og der bør blive foretaget en bred vurdering af barnets/den unges kognitive funktionsniveau (ved PPR). Formålet er at vurdere den intellektuelle funktion, eventuelle generelle og/eller specifikke kognitive vanskeligheder, og om der er symptomer på internalisering såsom angst og depressivitet. Almindelige psykologiske tests er WPPSI-R, WISC-III, WAIS-III

Henvisningen til børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling bør indeholde:

  • Oplysninger om vigtige helbredsmæssige og psykosociale forhold
  • Beskrivelse af aktuelle funktion i hjem, skole og daginstitution
  • Beskrivelse af kognitive funktionsniveau
  • Beskrivelse fra børnehave/skole af adfærd, social funktionaldersadækvate færdigheder i børnehave/skole
  • Somatisk/neurologisk undersøgelse. Formålet er dels at udelukke mulige differentialdiagnoser, dels at afdække samtidige somatiske tilstande samt få baseline målinger af højde, vægt, puls og blodtryk. Det vurderes om der er indikation for supplerende undersøgelser

Udredning af voksne 5 (link til sdq-skemaer til download):

Udredningen bør baseres på en bred klinisk vurdering og indeholde:

  • Adult Self Report Scale (ASRS) version 1.1 er udviklet af World Health Organization (WHO)
  • Interview – helst med deltagelse af pårørende – med anamnese indeholdende systematisk indhentede oplysninger om personens udvikling samt psykiatriske symptomer og ledsagende vanskeligheder fra tidlig barndom til voksenalder evt. forekomst af ADHD hos slægtninge, tidligere psykiatriske undersøgelser, oplysninger om evt. misbrug samt aktuelle sundhedsmæssige og sociale situation
  • Et psykiatrisk diagnostisk interview med anvendelse af semistruktureret spørgeguide f.eks. DIVA 2 ( Diagnostic Interview for ADHD in adults)
  • En generel helbredsundersøgelse og ved symptomer på kognitive vanskeligheder psykologisk undersøgelse

Kliniske fund

Problemer med opmærksomhed/koncentration (mindst 6)

  • Laver skødesløse fejl
  • Kan ikke fastholde opmærksomheden over tid
  • Hører ikke efter, hvad der bliver sagt
  • Følger ikke instrukser
  • Kan ikke organisere/planlægge/tilrettelægge aktiviteter
  • Undgår opgaver som kræver opmærksomhed
  • Mister til stadighed ting
  • Lader sig let distrahere af ydre stimuli
  • Er glemsom i forbindelse med dagligdagsaktiviteter

Problemer med hyperaktivitet (mindst 3)

  • Konstant småuro i hænder/fødder
  • Forlader sin plads
  • Løber, klatrer omkring på utilpasset måde
  • Har svært ved at være stille
  • Stor motorisk aktivitet, som ikke lader sig styre

Problemer med impulsivitet (mindst 1)

  • Svarer før spørgsmålet er afsluttet
  • Kan ikke vente på det bliver hans/hendes tur
  • Afbryder eller trænger sig på
  • Snakker for meget uden situationsfornemmelse

Andre forhold

Personer med ADHD har forøget risiko for andre psykiatriske sygdomme og stofmisbrug

  • Hos førskolebørn ses ofte oppositionel og aggressiv adfærd. Forældre-barn samspillet bliver påvirket negativt, og børn med ADHD udvikler ofte et dårligt selvbillede og selvværd
  • Hos unge ses øget risiko for depression, misbrug og kriminalitet
  • Hos voksne ses der hyppigt angst, depression og stresssymptomer
  • Forløbsstudier viser, at der er øget risiko for at udvikle personlighedsforstyrrelser. Desuden dårlige arbejdsmæssige præstationer og skader, antisocial adfærd, trafikforseelser og trafikulykker

Supplerende undersøgelser i børne- og ungdomspsykiatrien

  • Klinisk interview med anamnese: Systematisk udspørgen om barnets/den unges psykiatriske symptomer, ledsagende vanskeligheder og deres udvikling over tid, samt hvilke belastninger barnet eller den unge har været udsat for. Desuden indhentes oplysninger om familiens situation og evt. belastninger. Den sundhedsmæssige tilstand samt oplysninger om effekt af tidligere indsatser. Interviewet tager ofte 2-3 timer og foregår typisk over to sessioner, hvor der også er mulighed for samtaler med barnet/den unge og forældrene hver for sig
  • Standardiserede rating scales eller spørgeskemaer. Kan indhentes fra forældre, barnet/den unge selv og fra pædagoger/lærere. Tre typer af rating scales benyttes:
    • Spørgeskemaer, der bredt undersøger for psykiatriske symptomer f.eks. Strengths and Difficulties Questionaire (SDQ) eller det lidt længere Child Behaviour Check List (CBCL) og Teacher report Form (TRF)
    • Specifikke spørgeskemaer til vurdering af ADHD-symptomer, f.eks. ADHD-RS (duPaul GJ). Til vurdering af eksekutive funktioner kan med fordel benyttes BRIEF
    • Andre diagnosespecifikke spørgeskemaer til vurdering af ledsagende komorbide symptomer på f.eks. angst, tics, depression eller adfærdsforstyrrelse
  • Psykiatrisk diagnostisk interviews ved læge eller psykolog : K-SADS og DAWBA er diagnostiske interviews, der systematisk afdækker symptomer på psykopatologi, og sikrer indhentning af informationer symptomer på ADHD og evt. co-morbiditet
  • Indhentning af oplysninger om barnets funktion og tilpasning i skole / instutioner. Ved differentialdiagnostiske overvejelser og hos førskolebørn direkte observation af symptomer og adfærd hos barnet i dets daglige miljø
  • Psykologisk undersøgelse: Formålet er at vurdere den intellektuelle funktion, eventuelle generelle og/eller specifikke kognitive vanskeligheder, og om der er symptomer på internalisering såsom angst og depressivitet. Det vurderes, om der er indikation for supplerende undersøgelser. Computerbaserede tests som TOVA (Test of variables of Attention) og Conners CPT (Conners Contonous Performance Test) tester opmærksomhedsfunktion og impulskontrol. Ved behov suppleres med neuropsykologiske tests (Nepsy, DEP, CANTAB)
  • Lægelig somatisk undersøgelse: Formål er dels at udelukke mulige differential diagnoser, dels at afdække samtidige co-morbide tilstande (f.eks. motorisk eller sproglig udviklingsforstyrrelse) samt at få baseline målinger før opstart medicinsk behandling
  • Nedenstående supplerende medicinske udredning tilrådes udført før afprøvning af behandling med centralstimulerende midler
    • Måling af højde, vægt, blodtryk og puls samt hjerte-lungestetoskopi

Andre undersøgelser

    • Eeg – abscenseepilepsi er en ikke sjælden differentialdiagnose
    • Ekg ved behov
    • CT/MR kun ved behov og på speciel indikation

MR har vist regionale ændringer i prefrontal cortex i hjernen, men betydningen af dette i diagnostisk sammenhæng er fortsat uafklaret

Test hos andre specialister

  • Undersøgelse af forskellige funktioner/færdigheder hos psykolog/pædagog
  • Omfattende undersøgelser og test hos psykolog, neuropsykolog, specialpædagog, logopæd er et vigtigt supplement til diagnostikken af komplekse tilfælde, specielt, hvor der også er tillægsdiagnoser
  • Undersøgelse af evt. motoriske vanskeligheder ved fysioterapeut

Behandling

Behandlingsmål

  • At muliggøre en tilfredsstillende normal udvikling fremover

Delmål

  • At bremse udvikling af accesoriske symptomer:
    • Depression
    • Adfærdsforstyrrelse
    • Misbrug
  • Det er hensigtsmæssigt at begynde behandling med ikke-farmakologiske interventioner hos børn med mindre grad af funktionsnedsættelse. Børn og unge med sværere funktionsnedsættelse kan have gavn af farmakologisk behandling. Kombinationen af indsatser bør baseres på barnets eller den unges symptomer, grad af funktionsnedsættelse og almene trivsel. Der vil ofte være behov for yderligere pædagogiske og sociale indsatser for at støtte barnet eller den unge bedst muligt. Indsatserne bør være organiseret multidiciplinært og tværsektorielt

Generelt om behandlingen

Danske retningslinjer (Sundhedsstyrelsens National Klinisk Retningslinje: ADHD hos børn og unge)1

Danske retningslinier (Sundhedsstyrelsens National Klinisk retningslinie for udredning og behandling af ADHD hos voksne)5

  • Ud fra referenceprogrammet om behandling af ADHD2 er det en forudsætning for medikamentel behandling, at patienten har så omfattende symptomer, at det medfører væsentlig funktionsnedsættelse
  • Lettere tilfælde af ADHD kan have god nytte af en specialpædagogisk støtte i skolen, samt forældrevejledning, hvorimod medicinering ikke er nødvendig

Psykosocial behandling

  • Forældretræning og specialpædagogik er førstevalg til børn under 6 år, f.eks. ‘New Forest Parenting Programme’ målrettet småbørn med ADHD
  • Forældretræning og specialpædagogik indgår i behandlingen af skolebørn og unge
  • Hjælp til hjemmet og skolen med at strukturere barnets hverdag bedre – skabe overblik, forudsigelighed og kontinuitet i omsorgen og i den pædagogiske situation
  • Hjælp til bedre social funktion og reduktion af konflikter, f.eks. i frikvarter etc.
  • Overvej at anvende computerbaseret kognitiv træning til afhjælpning af kernesymptomer hos børn og unge i alderen 6-18 år med ADHD
  • Overvej at anvende social færdigheds træning til afhjælpning af kernesymptomer hos børn og unge i alderen 6-12 år med ADHD

Generelt om medikamentel behandling

  • Som nævnt kun som supplement til andre behandlingstiltag, når patienten har så omfattende symptomer, at det medfører væsentlig funktionsnedsættelse
  • Er indiceret ved alvorlige former for hyperkinetiske forstyrrelser og alvorlige former af opmærksomhedsforstyrrelse uden hyperaktivitet
  • Behandlingen er primært rettet mod hyperaktivitet, impulsivitet og koncentrationsproblemer
  • Bedring af disse symptomer kan også virke gunstigt ind på andre adfærdsproblemer
  • Behandlingen skal iværksættes af speciallæge i børne og ungdomspsykiatri
  • Effekt og bivirkninger monitoreres nøje, minimum hvert 1/2 år
  • Vedligeholdelsesbehandling kan efter aftale og plan varetages af praktiserende læge
  • Børn < 6 år: medicinsk behandling varetages på afdelinger med højtspecialiseret funktion

Der har været en stigning i antallet af børn og unge i behandling med ADHD medicin siden årtusindskiftet, men niveauet er nu stabiliseret.

Retningsgivende forskningsbaserede resultater

  • Der findes over 250 kontrollerede studier af kortidseffekt af dexamfetamin hos børn og unge. Færre hos unge og voksne. Disse er gennemgået i de faglige retningslinier og referenceprogammet
  • Der findes langt færre studier af effekt hos voksne – en oversigt ses i sundhedstyrelsens vejledning

Medicinsk behandling1,2,3,5, 6

Det er en børne- og ungdomspsykiatrisk speciallægeopgave at vurdere, om et barn eller en ung under 18 år har behov for medikamentel behandling af en psykisk lidelse. Den praktiserende læge kan overtage den fortsatte medikamentelle behandling, hvis dette ser efter konkret aftale og i samarbejde med speciallægen i børne- og ungdomspsykiatri.

  • Methylphenidat, atomoxetin og lisdexamfetamin har moderat til stor effekt på kernesymptomer og på komorbide symptomer på adfærdsforstyrrelse i forhold til placebo ved behandling af børn og unge i alderen 6-18 år med ADHD
  • Der synes ikke at være klinisk relevante forskelle mellem effekten af methylphenidat, atomoxetin og lisdexamfetin på sværhedsgraden af kernesymptomer ved behandling af børn og unge i alderen 6-18 år med ADHD

Centralstimulerende medikamenter

  • Methylphenidat (MPH) er førstevalgspræparat. Blokerer reabsorptionen af dopamin (og i mindre grad noradrenalin) og øger aktiviteten i pandelapperne. Methylphenidat virker i 2-12 timer, afhængig af formuleringen. Man anbefaler, at personen er dækket i det meste af sin vågne tid
    • Op til 75 % viser bedring
    • Afprøvning bør ske systematisk over en periode på nogle uger
    • Dosen titreres individuelt ud fra klinisk effekt, flere gange om dagen, dog sjældent over 60 mg/døgn
    • Den kliniske effekt skal ikke kun måles i “mindsket uro”, men også vurdering af funktionsniveau skal indgå
    • Dexamfetamin er et centralstimulerende middle, der bruges ved manglende effekt eller bivirkninger ved behandling med MPH
  • Dexamfetamin blokerer reabsorptionen af dopamin (og i mindre grad noradrenalin) fra synapserne, og frigører desuden dopamin og noradrenalin fra vesikler i neuronerne, og har tillige en direkte virkning på dopaminreceptoren. Virker i 3-5 timer. Dobbelt så potent som methylphenidat. Findes nu i Danmark som  lisdexamfetamin, et inaktivt prodrug, der efter indtagelse omdannes til dexamfetamin gennem hydrolysering via de røde blodlegemer. Herefter virkning som dexamfetamin, men pga. den nødvendige omdannelse fra prodrug til aktivt stof har lisdexamfetamin længere virkningstid (8-14 timer)
  • Atomoxetin blokerer generelt reabsorptionen af noradrenalin, og i præfontale cortex forhøjes både niveauet af noradrenalin og dopamin. Skal kun indtages én gang i døgnet og evt. effekt indtræder først efter 1-2 måneders behandling. Atomoxetin anbefales hvis patienten samtidig er angst, og i visse tilfælde hvis ADHD symptomerne er kombineret med tics, og hvis der er risiko for misbrug

Bivirkninger

  • De hyppigste bivirkninger ved behandling med methylphenidat, dexamfetamin og atomoxetin er nedsat appetit, indsovningsbesvær, hovedpine, mavesmerter og svimmelhed. Disse er reversible og ses primært i starten af behandlingen – bortset fra appetitnedsættelsen, som kan udgøre et problem ved fortsat behandling
  • Mindre hyppige bivirkninger er ængstelighed og irritabilitet. Sjældnere bivirkninger inkluderer tristhed, tab af spontanitet og dysfori. Methylphenidat og dexamfetamin kan forværre tics og nedsætte krampetærskelen
  • Centralstimulerende medicin og atomoxetin har en stimulerende effekt på hjerte-karsystemet og kan potentielt øge puls og blodtryk. Behandling med centralstimulerende medicin øger puls og blodtryk signifikant i forhold til placebo, men oftest klinisk ubetydeligt (<10 slag/min, < 5mmHg, og uden at medføre forandringer i ekg). Men 5-15 % af børn og unge kan have et atypisk response og større øgning i puls og blodtryk. Det er derfor kontraindiceret at give  methylphenidat, dexamfetamin og atomoxetin til patienter med kardielle arytmier, hypertension og angina pectoris. Skønnes behandling alligevel nødvendig, bør der konfereres med kardiolog
  • Risikoen for pludselig uventet hjertedød ved behandling med centralstimulerende medicin er ikke større end i baggrundsbefolkningen. Atomoxetin kan i meget sjældne tilfælde give leverpåvirkning. Atomoxetin kan også give lang QT-tid og skal således ikke bruges hos patienter med medfødt forlænget QT
  • Interaktioner: Samtidig behandling med andre QT-forlængende lægemidler eller ved samtidig behandling med andre CYP2D6 hæmmere

Andre mindre hyppigt brugte medikamenter :

Søvn-vanskeligheder ved ADHD

  • En stor del af børn og unge med ADHD har søvnproblemer. Særlig indsovning og ujævnhed i søvnmønsteret
  • Psykoedukation omkring god søvnhygiejne. F.eks. bør faste sengetider og vækning, nedlukning af elektroniske medier og beroligende tiltag være forsøgt
  • Melatonin i doser fra 2-6 mg har dokumenteret effekt

Anden behandling

  • For de fleste ADHD-symptomer har kombinationsbehandling med medicin klart bedre effekt end adfærdsbehandling og støttegrupper alene
  • Til voksne i farmakologisk behandling for ADHD med eller uden symptomer på angst og depression, kan man overveje at tilbyde kognitiv adfærdsterapi til voksne såfremt den ansvarlige behandler vurderer, at patienten vil kunne følge behandlingen og have udbytte deraf

Forskellige specialisttiltag

  • Give forældrene råd, vejledning og træning i, hvordan de skal forholde sig til deres barn med den type funktionsvanskeligheder med henblik på at etablere/reetablere gode samspilscirkler
  • Forældretræningsprogrammer som ‘New Forest Parenting Programme’
  • Psykoterapi i forhold til ledsagende psykiatriske problemer for børn/unge, som er i stand til at profitere af dette

Diætetiske tiltag

  • Tilskud af fedtsyrer har tilsyneladende ingen effekt på ADHD kernesymptomer
  • Elimination af farvestoffer i diæten har tilsyneladende ingen effekt på ADHD kernesymptomer
  • Elimination af sukker i diæten har ingen effekt på ADHD kernesymptomer
  • Børn og unge anbefales at følge fødevarestyrelsens kostråd ligesom alle andre børn og unge.

“Alternativ behandling”

  • Johannesurt (St John’s wort) er ikke bedre end placebo for symptomerne opmærksomhed, hyperaktivitet eller oplevelse af generel bedring

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Mange, men ikke alle, vil efterhånden udvikle andre psykiske symptomer som udtalt trods i barnealderen, alvorlige følelsesmæssige- og adfærdsforstyrrelser i senere barnealder/pubertet
  • Betydelig risiko for udvikling af sociale forstyrrelser, depression og angst, stofproblematik og kriminalitet i voksenalder
  • Fungerer ofte dårligt i forhold til sine intellektuelle færdigheder
  • Hyppig ledsaget af andre specifikke udviklingsproblemer som sprogforstyrrelser, motoriske problemer, læse-/skrivevanskeligheder, visuomotoriske vanskeligheder, etc.
  • Ca. 5-10 % får som voksne en bipolar affektiv diagnose, idet symptomerne på tidlig debut af bipolar affektiv lidelse ligner ADHD-symptomerne. Der er ingen direkte sammenhæng mellem de to lidelser

Prognose

  • Med tiden vil hyperaktiviteten reduceres hos mange, mens opmærksomhedsproblemerne i mindre grad mindskes
  • De motoriske dysfunktioner har en tendens til at aftage med alderen
  • Tilstedeværelse eller udvikling af alvorlige adfærdsvanskeligheder taler for en dårligere prognose
  • Ca. 35 % fortsætter med at have symptomer som voksne, men klarer sig tåleligt, mens ca. 25 % har problemer i voksenlivet

Opfølgning

Jævnlig kontrol er påkrævet

  • Effekt af behandling monitoreres min. hver 6 mdr.

Hvad bør man kontrollere

  • Symptomgrad ved anvendelse af spørgeskemaet ADHD-RS
  • Kontrol af vægt, højde, blodtryk og puls
  • Interview vedr. bivirkninger (ratingsskema) og cardielle symptomer
  • Interview vedr. almen funktion i skole, fritid og hjem

Medicinpauser anbefales ved dårlig compliance, mangelfuld effekt, svære bivirkninger, eller hvor forældrene/den unge ønsker at vurdere behovet for fortsat effekt.

Patientinformation

Illustrationer

Supplerende læsning

  • ADHD hos børn og voksne 7
  • Psychostimulant treatment and the developing cortex in attention deficit hyperactivity disorder 8
  • The National Institute of Mental Health: Brain Matures a Few Years Late in ADHD, But Follows Normal Pattern 9

Kilder

Referencer

  1. National Klinisk retningslinie for udredning og behandling af børn og unge – med fokus på diagnoserne ‘forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed’ og opmærksomhedsforstyrrelse uden hyperaktivitet’ i henhold til ICD-10. Sundhedsstyrelsen 2014Vis kilde
  2. Faglig retningslinie vedr. udredning og behandling af ADHD hos børn og unge.Vis kilde
  3. Atkinson M, Hollis C, NICE guideline: attention deficit hyperactivity disorder 2010. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2010;95(1): 24-7PubMed
  4. National ADHD handleplan: pejlemærker, anbefalinger og indsatser på det sociale område. Socialstyrelsen. 2013Vis kilde
  5. National Klinisk Vejledning. Udredning og behandling af ADHD hos voksne. 2015Vis kilde
  6. Vejledning om medikamentel behandling af børn og unge med psykiske lidelser. Sundhedsstyrelsen. 2013Vis kilde
  7. Thomsen PH, Plessen KJ, Houmann T, ADHD hos børn og voksne. Ugeskr Laeger 2014;7: 176(28)PubMed
  8. Shaw P, Sharp WS, Morrison M et al, Psychostimulant treatment and the developing cortex in attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 2009;166: 58-63AJP
  9. The National Institute of Mental Health: Brain Matures a Few Years Late in ADHD, But Follows Normal Pattern Vis kilde

Fagmedarbejdere

  • Anne Marie Råberg Christensen, overlæge, Børne- og ungdomspsykiatrisk center, Glostrup Hospital
  • Hans Christian Kjeldsen, speciallæge i almen medicin, ph.d., praktiserende læge, ekstern lektor ved afdeling for Almen Medicin, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet
  • Poul Videbech, prof. ovl., dr. med., Center for Neuropsykiatrisk Depressionsforskning, Psykiatrisk Center Glostrup
  • Carsten Obel, speciallæge i almen medicin, ph.d., praktiserende læge, Aarhus Universitet, afd. for almen medicin, Århus


TEORIEN BAG ADHD

Kilde:
ADHD and the Nature of Self-Control

Forfatter:
Dr. Russell A. Barkley, Ph.D

Årstal:
1997 (2001 for dansk oversættelse)

Udgave:
Munksgaard, 2001
ISBN:
8716123220

Beskrivelse:
En helhedsteori om ADHD (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder) der præsenterer en model af de eksekutive funktioner der formodes at ligge bag menneskets evne til selvregulering, samt en fremstilling af den neuropsykologiske, den børnepsykiatriske og udviklingspsykologiske forskning i børn med forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed

 

REDIGERET UDDRAG AF KAPITEL 7 FRA BOGEN

Citat:
Det levende adskiller sig fra den uorganiske natur ved sit potentiale til selvorganisering, evnen til at udvikle en indre struktur, som skaber en vis, voksende uafhængighed i forhold til omverdenens omskiftelser. Større uafhængighed opnås almindeligvis ved internalisering af omverdenen … På et eller andet tidspunkt under evolutionen har de fleste arter fundet ud af, at et af de mest magtfulde hjælpemidler til selvorganisering er internalisering af forandring som sådan. Dette gjorde det muligt for dem at forudse visse regelmæssigt forekommende forandringer i omverdenen og f.eks. vende tilbage til deres hule, inden mørket faldt på om natten (s. 299).” – Michon et al.

Barkley’s Kombinationsteori for ADHD

 

Opsummering af kapitel 7

Som eksekutiv funktion synes arbejdshukommelsen at betinge individets evne til at gen-sanse information under responsforsinkelser såvel som evnen til at forme denne information til sekvenser.

Disse begivenhedssekvenser fastholdes eller holdes på linjen, så de kan guide udførelsen af en efterfølgende reaktion på en begivenhed. Denne evne til at gen-sanse begivenhedssekvenser gør det ikke blot muligt at imitere andres komplekse handlinger og handlesekvenser samt at lære af andres erfaringer. Den rummer tillige skabelonen til menneskets tidsfornemmelse og formidler, at denne tidsfornemmelse kan anvendes til at styre efterfølgende adfærd. Tidsfornemmelse, timing og rette tid kan nu anvendes ved motorisk handling. Arbejdshukommelsen gør det ligeledes muligt at genopleve relevant tidligere information (den bagudrettede eller retrospektive funktion) og få den fornemmelse af fortiden, ud af hvilken fremtidsfornemmelsen og evnen til at konstruere hypotetiske fremtider vokser. Individet er nu forlenet med evnen til at foregribe fremtidige begivenheder, gøre sig parat til at møde dem eller endda iværksætte en adfærdsrække for at være parat til den forventede begivenhed. Menneskets adfærd er ikke blot styret af en fornemmelse af tid, men fornemmelsen af fortiden og fremtiden fører frem til en målrettet og bevidst adfærd, som går sin bestemte gang mod sin destination takket være de informationer, som er mentalt repræsenteret i arbejdshukommelsen. Man kan sige, at menneskets selvkontrol opstår her, i denne mekanisme til skjult, selvrettet sensorisk adfærd, som kommer til at styre motorisk handling. Man ser, hvor stor betydning den private, selvrettede tale har for selvreguleringen og for civiliseret og moralsk opførsel. Mens sproget begynder som en form for offentlig adfærd, som giver baggrund for, påvirker og tilmed regulerer andres adfærd, så bliver det ved internaliseringen rettet mod individet selv. Det bliver nu et middel til at informere, påvirke og styre egen adfærd, og med tiden bliver det til helt privat, skjult tale eller verbal tænkning, som er integreret med handling. At følge regler er at guide adfærd ud fra en strategi.

Kapitel 7

Indledning

Det er min opfattelse, at de eksekutive funktioner repræsenterer en internalisering af adfærden, som gør det muligt at forudsige en sådan forandring i omverdenen. Forandring er i bund og grund et tidsbegreb.

Hvad der opnås ved internalisering af adfærd er således internalisering af en tidsfornemmelse, som derpå kan anvendes til at organisere adfærden, så man foregriber ændringssekvenser i omverdenen, altså begivenheder som formodes at ligge forude. Denne adfærd er fremadrettet, og en person, som kan anvende denne adfærd, kan siges at være uafhængig, målrettet, formålsbestemt og forsætlig i sine handlinger.

Denne internaliseringsproces har kun været genstand for meget beskeden interesse inden for neuropsykologien, men man har i et vist omfang studeret den inden for udviklingspsykologien, idet den hænger sammen med internalisering af talen (185) og, i mindre grad, med internalisering af synet eller visuelle forestillingsbilleder (80). Men der må ligge nogle neurale mekanismer bag denne ret så mirakuløse proces, og der må findes et neuropsykologisk system, som er ansvarlig for den.

Der er tale om en neuropsykologisk udviklingsproces, som fortjener at blive udforsket for sin egen skyld og ikke blot i relation til en eller anden eksekutiv funktion, for det er min overbevisning, at den er oprindelsen til de eksekutive funktioner, vi fandt frem til i sidste kapitel. Som jeg vil diskutere i kapitel 8, er det min opfattelse, at denne proces er universel og instinktiv på samme måde som sproget og dets internalisering under barnets udvikling, og at den ikke blot er et produkt af kulturelt bestemt træning.

Det giver således mening, at hæmning er relateret til denne proces, idet adfærdshæmningen sandsynligvis bidrager til at undertrykke den enkelte eksekutive funktions synlige motoriske ledsagefænomener og på denne måde bidrager til internaliseringen af adfærden. Adfærdshæmningen samt mindst tre af de eksekutive funktioner synes at være medieret af adskilte, men helt klart interagerende præfrontale områder. Adfærdshæmningen og de tre processer, som indgår i den, synes at være lokaliseret i de orbito-præfrontale områder med tilhørende reciprokke forbindelser til striatum.

Vi får flere og flere beviser for, at vedholdende hæmning eller modstandskraft mod afledelighed (interferenskontrol) måske i nogen grad er mere lateraliseret til højre forreste præfrontale område, mens evnen til at hæmme dominerende responser, så beslutningen om at respondere forsinkes, er placeret i det orbito-præfrontale område. Arbejdshukommelsen (såvel den verbale som den nonverbale) synes at være knyttet til de dorsolaterale områder. Og regulering af affekt/motivation/arousal henføres til de ventromediale områder.

Selvom alle disse funktioner efter min mening kan adskilles fra hinanden, som det fremgår både af studiet af patienter med frontallaps-skader og af billeddannende undersøgelser med normale personer, så interagerer alle disse funktioner og er indbyrdes afhængige af hinanden i den naturligt forekommende tilstand. Dette er et afgørende punkt. Det er disse funktioner i fællesskab, som muliggør og skaber den normale selvregulering hos mennesket. Skade af en bestemt eksekutiv funktion vil medføre en relativ distinkt svækkelse af selvregulering, som vil adskille sig fra den forringelse af selvkontrol, som ses ved skader i andre områder.

Tabet af evnen til indre tale eller til at gøre sig visuelle forestillinger kan medføre et mønster af forringet selvregulering, som vil være helt anderledes, end hvad man ser ved skade af evnen til at skabe de somatiske markører (affektive/motivationelle tilstande), som typisk hører sammen med denne indre information.

Adfærdshæmningen og de fire eksekutive funktioner, den understøtter, indvirker på det motoriske system, vrister det ud af de umiddelbare begivenheders kontrol og lægger det ind under tidens (forandringens) og fremtidens kontrol og stiller det i den målrettede handlings tjeneste. Jeg har betegnet den motoriske komponent i modellen som motorisk kontrol/letflydenhed/syntaks.

Den sidste komponent dækker ikke blot over, at de eksekutive funktioner giver kontrol eller styring over det motoriske system, men også over den syntetiserende evne til at skabe en række nye, komplekse, for andre iagttagelige motoriske responser, som indgår i sekvenser på målrettet måde. En sådan kompleks adfærd kræver en tankemæssig syntaks, en aktivitet som på dette tidspunkt af forløbet er placeret i modellens reorganiserings-komponent, men som efterfølgende skal omsættes til konkret udførelse af motoriske sekvenser, en aktivitet som foregår i den motoriske kontrol-komponent.

Disse eksekutive funktioner og de internaliserede adfærdsformer, de repræsenterer, har deres oprindelse i hjernens motoriske system bredt forstået (den præfrontale og frontale kortex). Men de kan også få virkning ud over det motoriske system, på andre hjernesystemer (sensorisk-perceptuelle, sproglige, hukommelsesmæssige, følelsesmæssige) og være eksekutivt styrende i det omfang, hvor regulering af disse andre hjernesystemer er nødvendig for udførelse af målrettet adfærd (249).

Mens man således ser hukommelsen og de sproglige, spatielle, emotionelle og endda perceptuelle systemer som hjernesystemer, der er relativt uafhængige af den præfrontale kortex, så kan disse ikke-eksekutive systemer efter behov blive påvirket af eller slavebundet af det eksekutive system i den målrettede adfærds tjeneste. Jeg vil opbygge kombinationsmodellen trin for trin. Selvom jeg afbilder modellens komponenter som geometriske former (se figurerne 7.1- 7.8), er de ikke tænkt som stadier i en informationsbearbejdnings- model.

I sådanne kognitive modeller eller informationsbearbejdnings- modeller anvender man almindeligvis computeren som billede på hjernefunktionerne, og denne metafor ønsker jeg ikke at anvende her. Jeg vil hellere tænke på kasserne som simpelthen repræsenterende forskellige former for privat, selvrettet og ofte skjult adfærd. Den særlige form af disse kasser er heller ikke tænkt som et afgørende element i modellen. Andre former kunne være akkurat lige så gode. Det er de funktioner, kasserne står for, jeg vil trække frem, ligesom deres hierarkiske placering. De eksekutive funktioner er afhængige af adfærdshæmning.

Den motoriske kontrolkomponent er afhængig af såvel hæmning som eksekutive funktioner, hvis adfærden skal styres indefra (selvreguleres) for at nå et mål. Udover et ønske om at formidle disse indbyrdes afhængige relationer er ordningen af kasserne i modellen uden betydning. Jeg medgiver, at det mål, jeg har sat mig, er ambitiøst – måske for ambitiøst, for det ligger i modellen, at den kan forvrides til at være en „teori om alt og ingenting.” Men den afgrænses til at omhandle selvregulering udviklingspsykologisk set og eksekutive funktioner neuropsykologisk set. Skønt det er et bredt område, er det ikke ubegrænset. Det kan nemt udskilles fra andre større neuropsykologiske områder som f.eks. sansning, perception og hukommelse.

Men modellen kan overlappe disse andre områder i det omfang, hvor selvreguleringen anvender dem for at nå sine mål. Lad mig endnu engang gentage, at jeg helt klart erkender, at modellen i nogen grad er en forenkling af nogle komplekse hjernefunktioner. Jeg medgiver, at modellen er ufuldstændig, men den vil række til at vise (1), at der inden for rammerne af den foreliggende litteratur tegner sig en kombinationsmodel af eksekutive funktioner, bredt defineret samt, hvad der er endnu vigtigere i forbindelse med denne bog (2), at denne model kan udvides til at omfatte en forståelse af ADHD, et skridt af umådelig stor udforskningsmæssig betydning.

Adfærdshæmning

Den første komponent i modellen, og sandsynligvis den vigtigste, er, som allerede Bronowski (103) erkendte, evne til adfærdshæmning. Den første eksekutive funktion skal hæmme præpotente responser i at komme til udtryk og afbryde igangværende responser, som viser sig ikke at være effektive.

Dette medfører en responsforsinkelse, under hvilken andre eksekutive funktioner (selvrettede, indre handlinger) kan finde sted, idet de er afhængige af adfærdshæmning for at forløbe effektivt og for at kunne regulere den motoriske planlægning og den udførende komponent i modellen (motorisk kontrol).

Denne komponent i modellen er vist på figur 7.1. Den virker direkte ind på hjernens system for adfærdsplanlægning og motorisk kontrol, som vist ved den nedadgående pil mellem de to systemer.

Adfærdshæmningen omfatter som tidligere defineret tre forskellige hæmningsfunktioner:

(1) hæmning af præpotente responser,

(2) afbrydelse af igangværende responser, som viser sig ineffektive, samt

(3) beskyttelse af den ved hæmningen opnåede forsinkelse og af de selvrettede handlinger, som forløber under forsinkelsen (de øvrige eksekutive funktioner), og af den målrettede adfærd, de skaber, mod forstyrrelse fra ydre eller indre interferenskilder (interferenskontrol).

Nonverbal arbejdshukommelse: indre sansning

Den nonverbale arbejdshukommelse repræsenterer en skjult sansning for personen selv.

Det, som gen-sanses ved denne proces, er ikke blot begivenheden eller dens sensoriske repræsentationer, men alle de tilknyttede adfærdsreaktioner (begivenhed, reaktion og udfald). Denne komponent i modellen er vist i figur 7.3.

Den nonverbale arbejdshukommelse rummer alle former for sensomotorisk adfærd, som findes hos mennesket, og her er to særligt vigtige for menneskets selvregulering:

  1. skjulte forestillingsbilleder (at se tingene for sig selv) og
  2. skjulte høreoplevelser (at høre for sit indre øre).

Disse to internaliserede, skjulte sensomotoriske adfærdsformer eller handlinger udgør sammen med de andre former for sensorisk adfærd en slags indre information eller indre stimuli, som kan anvendes til over tid at styre adfærden mod et mål.

Selvom jeg anvender den neuropsykologiske betegnelse „nonverbal arbejdshukommelse” til i denne fremstilling at betegne disse selvrettede former for sensomotorisk adfærd, så er det vigtigt at huske på, hvilke former for privat adfærd, betegnelsen dækker over.

Det er af afgørende betydning for at slå bro fra den neuropsykologiske litteratur til udviklingspsykologien og den moderne adfærdsanalyse, hvor man anvender mere adfærdsmæssige beskrivelser for samme eksekutive funktioner (f.eks. 75, 304).

I betragtning af den foregående beskrivelse af arbejdshukommelsen som repræsenterende en privat, skjult sansning, har jeg større tiltro til korrektheden af Goldman-Rakic’ (269) beskrivelse af arbejdshukommelsens natur end til Baddeleys (29, 30).

Baddeley (29) har beskrevet tre komponenter i arbejdshukommelsen, nemlig

(1) den visuospatielle skitseblok,

(2) den fonologiske sløjfe, og

(3) den centrale eksekutivfunktion.

Den visuospatielle skitseblok er en form for korttidshukommelse, som tjener til at opbevare og manipulere visuel og spatiel information.

Den fonologiske sløjfe udfører meget samme funktioner i forbindelse med verbal eller talebaseret information.

Den centrale eksekutivfunktion er et system til opmærksomheds- kontrol, den mest komplekse komponent og den, vi endnu forstår dårligst. Den koordinerer de to andre systemers operationer, sætter i realiteten deres mål og bestemmer deres formål.

Som vi tidligere har diskuteret, kan man sige, at mennesket har lige så mange former for arbejdshukommelse, som der er former for sensomotorisk adfærd, der kan blive private, skjulte og rettede mod personen selv.

Der findes ikke blot en visuospatiel skitseblok og en fonologisk sløjfe, som Baddeley foreslog – funktioner som i min måde at tænke på svarer til visuelle forestillingsbilleder og indre tale.

Der findes formentlig også olfaktoriske, gustatoriske, auditive, taktile, proprioceptive og kinæstetiske former for arbejdshukommelse, lige som der findes kombinationer af disse i det omfang sensorisk adfærd kan være genstand for tværmodal integration.

Men selvom de kan adskilles, er det sandsynligt, at disse forskellige former for privat sansning optræder samtidigt, men i varierende grad som en funktion af situationens eller opgavens krav. Det er heller ikke særlig sandsynligt, at vi kun bruger én form for arbejdshukommelse (sansning for os selv) i en given opgave, selvom der kan være mere vægt på én form end andre, igen på grund af situationens eller opgavens krav.

Fastholdelse og reaktivering af tidligere sanserepræsentationer er midler til at fastholde begivenheder og informationer, til at „have dem i hovedet” (hold in mind).

Når vi „ser” noget for os, reaktiverer vi i det skjulte fortidens billeder, ligesom vi, når vi hører, smager eller lugter for os selv, reaktiverer og fastholder tidligere sanserepræsentationer inden for disse modaliteter.

Den nonverbale arbejdshukommelse er således evnen til at bevare begivenheder mentalt, så vi kan bruge dem til at styre en reaktion (269).

Hvis vi skal sige det med jævne ord, består den i realiteten i skjult sansning for os selv, som, når situationen lægger op til det, tjener til at initiere de motoriske responser, som er associerede med sanserepræsentationerne.

Antallet og arten af sådanne tidligere begivenheder, som kan reaktiveres og holdes på linjen samtidig, såvel som længden og kompleksiteten af den tidssekvens, de indgår i, vil sandsynligvis vokse i løbet af udviklingen.

Endelig udvikler individet ikke blot en evne til mentalt at rumme sådanne begivenheder og begivenhedsrækker (reaktivere og fastholde tidligere sansebegivenheder), men også en evne til at manipulere eller handle med begivenhederne alt efter de fordringer, som måtte ligge i opgaven.

Denne evne til at manipulere, analysere og syntetisere disse sanserepræsentationer er formentlig udtryk for en senere, højere udviklet evne ved arbejdshukommelsen, som vil blive diskuteret yderligere under modellens reorganiseringskomponent.

Imitation og vikarierende indlæring

En vigtig side af arbejdshukommelsen, som ofte ikke præciseres i moderne neuropsykologiske beskrivelser, er, at den ligger til grund for individets imitation af komplekse adfærdssekvenser.

Imitation er for mennesket et vigtigt redskab til at tilegne sig ny adfærd. Det at kunne imitere en anden persons adfærd kræver en evne til at fastholde en mental repræsentation af den adfærd, som skal imiteres. Repræsentationen vil i mange tilfælde foregå i form af visuelle forestillingsbilleder eller skjulte høreoplevelser.

Hvis man f.eks. skal imitere en sekvens af håndbevægelser, som i Kaufman Hand Movements Test (347), skal personen være i stand til mentalt at repræsentere (for sig selv at gen-se) den observerede sekvens af håndbevægelser i den tid, der forløber mellem demonstrationen og den ønskede gengivelse af sekvensen.

Alternativt må personen på en eller anden måde fastholde sekvensen mentalt ved hjælp af indre tale, hvor hver enkelt gestus i sekvensen benævnes, og så gentage betegnelserne inde i sig selv. I begge tilfælde er det nødvendigt med en form for arbejdshukommelse (private, selvrettede forestillingsbilleder eller indre tale) for at udføre imitationen rigtigt.

Jo længere sekvensen er, jo større krav stilles til en sådan skjult repræsentation for at udføre opgaven korrekt. Man kan således forudsige, at jo længere og jo mere komplekse sekvenser af ny adfærd, der skal imiteres, jo større krav vil disse opgaver stille til arbejdshukommelsen.

Imitation er sandsynligvis blot en del af et større adfærdsområde, vi kalder vikarierende indlæring. Personer kan ikke blot tilegne sig ny adfærd ved at imitere andre, men mere generelt tilegne sig viden om omverdenens reaktioner ved at iagttage andre.

Det, man tager til sig, når man iagttager andres erfaringer med henblik på imitation, er ikke blot deres adfærd, men hele den større sammenhæng, hvori adfærden finder sted. Personen lærer ikke blot, hvad man skal gøre, men også hvornår man skal gøre det, og, lige så vigtigt, hvad der vil ske, hvis man gør det.

Det afgørende at forstå her er ikke så meget tilegnelsen af information gennem observation, som nok mest handler om oplagring af sensorisk information i langtidshukommelsen, men reaktiveringen af denne oplagrede information i arbejdshukommelsen til formulering af og kontrol over den aktuelle adfærd.

Arbejdshukommelsen er således måske ikke af afgørende betydning for tilegnelsen af information ved vikarierende indlæring, men derimod ved reaktivering af denne information, så man kan tilpasse adfærden til situationen.

Neuropsykologer har ikke beskæftiget sig meget med imitation og vikarierende indlæring som fænomen eller heftet sig ved, at man formentlig er afhængig af arbejdshukommelsen, når informationer fra vikarierende indlæring skal udnyttes af personen.

Når man tænker på, hvor vigtig imitation og vikarierende indlæring er i udviklingen af menneskets adfærdsrepertoire, er der sandelig grund til at tillægge fænomenet vægt.

Tilbageblik

Som både Bronowski (103) og Fuster (249) har diskuteret, er evnen til at reaktivere tidligere sansebegivenheder (som fortidens billeder og lyde) og forlænge deres eksistens under en responsforsinkelse grundlaget for tilbageblik, et passende navn for evnen til at se fortidens begivenheder for sig igen.

Men som tidligere bemærket kan vi også høre, smage, lugte osv. „i tilbageblik” og reaktivere hele bredden af tidligere sanseoplevelser („tilbagesmage”,„tilbagelugte” osv.).

Fuster (249) betegnede dette som den retrospektive funktion, ved hjælp af hvilken individets relevante forhistorie bringes ind i øjeblikket for at bidrage til at udvælge et respons på en begivenhed og hjælpe med at styre dette eventuelle respons mod et punkt ude i fremtiden. En responsforsinkelse er af afgørende betydning for at få tilbageblik.

Opgaver med responsforsinkelse er, som Fuster (249) bemærkede, nogle af de bedst egnede til vurdering af arbejdshukommelse.

Under responsforsinkelsen skal personen mentalt fastholde en umiddelbart forudgående begivenhed.

Nutidens analyser tyder på, at det sandsynligvis sker gennem en forlængelse af den sensoriske repræsentation af den pågældende begivenhed i de relevante sensoriske kortikale områder og deres associationsområder. Individet ser eller sanser for sig selv under forsinkelsen.

Opgaver med responsforsinkelse belyser således en rudimentær form for tilbageblik. Under udviklingen opbygger individet med tiden et større arkiv af sådanne tidligere sensoriske repræsentationer, som kan genaktiveres under forsinkelsesperioder, når de er relevante for formulering af et respons i den aktuelle situation.

Vigtigt i denne genkaldelse er evnen til at bevare den rette temporale sekvens af disse tidligere begivenheder, så man kan styre de reaktioner, som baseres på dem, i den rigtige orden.

Der må eksistere en syntaks for genkaldelse og for løbende repræsentation af begivenheder i arbejdshukommelsen, som det er beskrevet af mange forfattere, som forsker i arbejdshukommelse og præfrontale kortikale funktioner (110, 249, 264, 434, 457, 592).

Forudseenhed

Bronowski (103) og mere moderne forfattere, der har beskæftiget sig med arbejdshukommelse, har alle beskrevet en parallel eller temporalt symmetrisk funktion, som vokser ud af den bagudrettede eller retrospektive funktion – forudseenhed eller den prospektive funktion.

Reaktiveringen af tidligere sensoriske repræsentationer synes samtidig at aktivere de motoriske responsmønstre, som er associeret med disse tidligere begivenheder og utvivlsomt lært som følge af disse begivenheder. Det, som reaktiveres, er i en vis forstand ikke blot individets sensoriske oplevelse af den tidligere begivenhed, men et relationelt netværk af denne sensoriske information, herunder tidligere motoriske responser på den og de tilhørende somatiske markører (affektive og motivationelle farvninger).

Sensoriske begivenheder reaktiveres sammen med alle de adfærds-reaktioner, som de var del af. Ved hjælp af denne mekanisme bliver reaktiveringen og forlængelsen af tidligere sensoriske begivenheder forbundet med en udløsningsmekanisme til de motoriske responser, som er knyttet til begivenhederne, såfremt de tilhørende somatiske markører peger i retning af at udvælge dem til udførelse snarere end at hæmme dem. Tilbageblik skaber på denne måde forudseenhed.

Forventningspotentiale

Genkaldelse af fortiden gør det muligt at danne sig forventninger om en hypotetisk fremtid, hvilket kan føre til forberedelse af eller „paratgørelse” af et sæt motoriske responser rettet mod denne fremtid. Fuster (249) betegner dette som forventningspotentiale (anticipatory set).

Både Fuster og Goldman-Rakic (269, 270) bemærkede, at tilbageblik eller den retrospektive funktion repræsenterer det sensoriske aspekt af denne proces (reaktiveringen af tidligere sanseoplevelser), mens den prospektive eller fremadrettede funktion, som er knyttet sammen med den, repræsenterer de motoriske aspekter eller en forberedelse af motoriske responsmønstre forbundet med disse sansebegivenheder.

For endeligt at initiere disse forberedte motoriske responser må den begiven- hedssekvens, som udspiller sig i den ydre verden, løbende sammenholdes med den sekvens af sensoriske begivenheder, som er repræsenteret i arbejdshukommelsen.

Denne sammenligningsproces vil bestemme timingen af, hvornår de forberedte responser udløses (267). Denne mekanisme til at sammenholde ydre og indre information er ikke særlig velbeskrevet, men er af nogle forskere placeret i højre præfrontale del af hjernen (se 167 og 267 for en diskussion).

Negativ feedback eller information om egne fejl under udførelse af en opgave menes at være en særlig vigtig informationskilde i selvreguleringen, da denne feedback påviser en diskrepans mellem den aktuelle tilstand (den ydre situation) og den ønskede tilstand i den indre repræsentation (målet), samt hvor adækvate de aktuelle planer er til at nå det ønskede mål.

Den modtagne feedback skal midlertidigt opbevares mentalt for at bidrage til at korrigere og forfine den indre plan, som så fører frem til de ændringer i adfærden, der bedre måtte opnå den ønskede tilstand.

En følsomhed over for fejl og en fleksibilitet i adfærdsreaktioner vil således være en konsekvens af velfungerende selvregulering.

Bevidsthed om sig selv

At referere til fortiden med henblik på at informere og regulere individets aktuelle adfærd og rette den mod de begivenheder, man på baggrund heraf må forvente i fremtiden, bidrager sandsynligvis til at give individet bevidsthed om sig selv.

Tidligere begivenheder og adfærd, som angår personen selv, reaktiveres og forlænges (opbevares mentalt og bevidst) med henblik på at tilrettelægge en fremtid for personen selv, og ud af denne proces vokser sandsynligvis personens bevidsthed om sig selv, en følelse af selv’et som handlende instans med hensyn til adfærdsændring og selvkontrol.

Kopp (366) har fremført samme punkt i en diskussion af arbejds-hukommelsens centrale rolle i udviklingen af personens bevidsthed om sig selv, ligesom også Darwin (161) gjorde for mere end hundrede år siden.

Humphrey (330) har opstillet en teori om, at bevidsthed om sig selv er udviklet hos mennesket som middel til at forudse andres hensigter og adfærd og dermed som et middel til at foregribe og tilmed kontrollere deres adfærd.

Ved i det skjulte at undersøge egen adfærd og egne motiver bliver individet i stand til at skønne over hensigter, motiver og mulig adfærd hos andre, hvilket gør det muligt for individet at tage sine forholdsregler og forberede sig på disse sociale eventualiteter og endda forsøge undervejs at få kontrol over dem. Hvis Humphrey har ret, indebærer det, at evolutionen af skjult, selvrettet sensomotorisk adfærd, som den repræsenteres i de eksekutive funktioner, giver et middel til både selvkontrol og social kontrol over andre.

For mig at se er det imidlertid også tænkeligt, at skjult, selvrettet adfærd, som den forekommer i arbejdshukommelsen og de andre eksekutive funktioner, desuden opstod af en anden grund.

Den adfærd, som er rettet mod selv’et i selvkontrol, var på et tidligere tidspunkt i evolutionen sandsynligvis fuldt offentligt, meget som vi ser det på de tidligste trin i barnets udvikling.

Den kan have udviklet sig til at blive helt skjult eller privat, på grund af udviklingspres i form af konkurrence mellem individer af samme art. Altså, hvis andre overværer, hvordan et individ bruger sin adfærd til at opnå en ændring i efterfølgende adfærd, vil de have opnået informationer om, hvordan de bedre kan få kontrol over det pågældende individ.

For mig at se må der have været et stærkt udvælgelsespres i retning af at undertrykke eller hæmme de åbenlyse manifestationer af denne selvrettede adfærd for at hindre, at individet på denne måde stilles dårligere i konkurrencen.

En åbenlyst synlig selvkontrol har uden tvivl været bedre for individet end ingen selvkontrol overhovedet, men en skjult selvkontrol ville være endnu bedre, idet den ville give andre færrest mulige tips om, hvordan den pågældende regulerer sin adfærd, og hvilke mål adfærden er rettet mod. Jeg kan ikke se nogen grund til, at Humphreys forklaring af bevidstheden om sig selv og min egen forklaring af de eksekutive funktioners internalisering ikke skulle være forenelige.

Bevidstheden om sig selv kan være opstået i evolutionen på grund af de sociale fordele, den indebærer, men dens bevægelse i retning af at være skjult kan have øget fordelene ganske betydeligt.

Som andre har foreslået (179, 287,513) ville overgangen til indre, selvrettet sansning endvidere muliggøre simulering og afprøvning af forestillede situationer og adfærdsforløb i simuleret handling, hvilket ville give individet et fortrin i udvælgelsen frem for andre, som ikke i samme grad, eller slet ikke, formåede at arbejde med informationer på et tænkt plan og vælge responser ud, inden de bliver ført ud i livet.

Jeg vender senere tilbage til dette punkt (i kapitel 11), men her vil det være nok at sige, at skjult, selvrettet sensomotorisk aktivitet, som arbejds-hukommelsen synes at være, indebærer en række udvælgelsesmæssige fordele i menneskets mentale evolution.

Tidsfornemmelse

Fastholdelse af en sekvens af begivenheder i arbejdshukommelsen synes at være grundlaget for menneskets tidsfornemmelse (103, 104, 444).

Når man mentalt fastholder og sammenligner begivenhederne i en sekvens opstår der en fornemmelse af både tid og varighed (104, 445).

Menneskets perception af tiden som havende en karakteristisk strøm eller et forløb med en retning opstår måske ud af de rammer, som gives af menneskets perception, opmærksomhed og arbejdshukommelse.

Menneskets perception og opmærksomhed har begrænset fokus, og det samme gælder for arbejdshukommelsens kapacitet.

For at få mere information om omverdenen, må opmærksomheden skiftes rundt, så der skabes en sekvens af begivenheder, som ikke nødvendigvis eksisterer i den større fysiske verden helt på samme måde, som vi perciperer dem, eller som andre oplever den (165).

Strømmen af tid eller tidsforløbet er et kunstprodukt, som opstår, fordi vi må betragte begivenheder i en sekvens, som de forsvinder ud af det tidsmæssige „her og nu”.

Fornemmelsen af, at tiden har en retning, forstærkes yderligere af vores manglende evne til at genkalde os hele vores fortid på én gang, men snarere som øjeblikke i en sekvens.

Davies (165) belyser denne tanke med et eksempel. Forestil dig, at universet udgøres af en væg i et mørkt rum, hvor der på væggen er en matrix med encifrede tal. Du, observertøren kommer ind i dette værelse. Dit begrænsede opmærksomhedsfokus repræsenteres af en lille lygte, du har med dig. Når du lyser rundt omkring for at se på væggen, kan du kun lyse på ét tal ad gangen.

Resultatet vil være, at du perciperer en sekvens af tal, hvilket skaber en fornemmelse af tid og retning. Du vil percipere universet som bestående af en talsekvens og få en fornemmelse af tidens retning, selvom alle tallene faktisk eksisterer på væggen samtidig. Alle mulige begivenheder i universet kan eksistere samtidig i tid og rum, men vi vil percipere tiden som en særlig dimension bestående af en sekvens af begivenheder med en bestemt retning, og det hele vokser ud af vore kognitive begrænsninger.

Tidsperceptionen vokser således ud af perceptionen af sekvenser og deres rækkefølge. Davies (165) citerer en anonym kilde, „Tiden er blot den ene forbandede ting efter den anden” (s. 40).

Det er en hukommelse, som gør det muligt at fastholde begivenhedssekvenser og disses rækkefølge mentalt eller have dem på linjen, som er ophav til menneskets tidsfornemmelse. Den hukommelsesfunktion, hvor nutidens begivenhedssekvenser lagres, og hvor tidligere begivenhedssekvenser reaktiveres, synes at være, hvad neuropsykologerne har betegnet arbejdshukommelse, og hvad der er benævnt den sekventielle hukommelse af de psykologer, som forsker i tid (444). Denne perception af begivenheder som en sekvens kræver en fornemmelse for rumlig position og for ændring i rumlig position (husk lygtens skiftende positioner på universets væg).

Man kan sige, at menneskets tidsfornemmelse i realiteten er baseret på en perception af forandring og kan have sin rod i et behov for at percipere og forudsige genstandes bevægelse i rummet. For at percipere en sådan ændring, må man fastholde en tidligere begivenhed og sammenholde den med senere begivenheder i den perciperede sekvens.

Perceptionen af begivenheder i en sekvens muliggør en analyse af sekvenserne med henblik på at finde tilbagevendende mønstre, som så vil gøre det muligt i fremtiden at forudsige disse mønstre, når man i omverdenen opdager begivenheder, som forekommer tidligt i mønstret. Behandling af en begivenhedssekvens – som essentielt er tidsmæssig information – foregår ikke automatisk, men kræver en indsats (445, 446). Der kræves opmærksomhed, og denne opmærksomhed leveres sandsynligvis via arbejdshukommelsen.

Viden om begivenhedsmønstre kan lagres og genfindes senere og således gøre det muligt at forudsige og foregribe forestående begivenheder i omverdenen.

Det er måske således, at en fornemmelse af tidligere begivenhedssekvenser fører til en fornemmelse for fremtidige begivenhedssekvenser og dermed en evne til at forberede motoriske responser i forventning om disse forestående begivenheder.

Fastholdelse og lagring af stadigt længere mønstre af begivenhedssekvenser i løbet af udviklingen giver en evne til at foregribe begivenheder længere ude i fremtiden og er grundlaget for den øgede fornemmelse for fremtiden og den større tidshorisont, man ser under modningsprocessen. Jeg vil diskutere dette mere senere i kapitlet.

Perceptionen af tid som en forandring i tings relative position gør det sandsynligvis nødvendigt i nogen grad at involvere parietallapperne i de sekventielle opgaver, man udtænker til vurdering af frontallapsfunktionerne, og i opgaver til belysning af tidsperception.

Parietallapperne medierer visuospatielle evner, hvilket forklarer, at de i nogen grad indgår i undersøgelser af tidsperception og sekventiel ordning af begivenheder, som nogle neuropsykologiske forskere for nylig har bemærket (264, 592).

Når man placerer begivenhedselementer i en sekvens og her også placerer andre begivenhedselementer, som måtte forekomme mellem begivenhederne i sekvensen, synes dette at give grundlag for en vurdering af tidsmæssig varighed (104).

Opmærksomhed på indre og ydre kilder med tidsmæssig information (forandring) må øges, mens opmærksomheden på rent rumlig information må mindskes, når man vurderer varighed. Denne opmærksomhed på og fastholdelse af temporal information kan let afbrydes af distraherende begivenheder (106, 700, 701).

Dette tyder på, at tidsfornemmelsen på grund af sin afhængighed af arbejdshukommelsen (den sekventielle hukommelse) må beskyttes mod interferens ved hjælp af adfærdshæmningen. Dette kan ligeledes være med til at forklare, hvorfor adfærdshæmning tilsyneladende er relateret til evnen til præcist at vurdere og reproducere varighed af tid (253, 691).

Arbejdshukommelsens retro- og prospektive funktioner (tilbageblik og forudseenhed) og den fornemmelse af tid, de giver mulighed for, kan bidrage til eller måske endda forklare udviklingen af øget præference for langsigtede frem for umiddelbare belønninger, således som vi diskuterede det i kapitel 3 (284, 285).

Som jeg der bemærkede, må man se denne præference som en forudsætning for udvikling af selvkontrol, hvis man ser det som selvkontrollens endelige funktion at sikre de bedst mulige fremtidige konsekvenser frem for umiddelbare.

Man må således forvente, at mål for impulsivitet ikke kun er relaterede til mål for tidsfornemmelse, men også til at se mere bort fra forsinkede belønninger, således som Green et al. (285) har bemærket.

Man kunne formode, at den fornemmelse for fremtiden, som arbejds-hukommelsen giver, vil have sammenhæng med en række aspekter af tilpasningen i hverdagen.

Hæmning og den dermed forbundne præference for langsigtede belønninger måtte forventes at korrelere med uddannelsesniveau (udskydelse af behovstilfredsstillelse inden for uddannelsessystemet), vedholdenhed i målrettet adfærd, erhvervsniveau og endda tilbøjelighed til at spare op (se 285 for underbyggende forskning).

Man ville også forvente, at den havde betydning for sund livsførelse i betragtning af, at dette kræver, at man afholder sig fra umiddelbar behovstilfredsstillelse og ovenikøbet udsætter sig for krævende og ubehagelige omstændigheder (f.eks. motion) for at mindske eller undgå skader fra mindre sund livsførelse.

Denne sammenhæng synes faktisk i det små at forefindes hos unge (422), hos hvem arbejdshukommelsen og præferencen for langsigtede belønninger endnu ikke er modnet helt.

Den gradvis voksende bevisthed om tid og fremtid, som ses med udviklingen af arbejdshukommelsen, ligger sandsynligvis til grund for den voksende bevidsthed om egen dødelighed.

Man har i udviklingspsykologien refereret til det med begrebet om dødens almengyldighed. Det synes at udvikle sig i 5-7 års alderen (610), men med stor spredning, hvilket i nogen grad synes at være en funktion af barnets kognitive udviklingstrin.

Børn skal tilsyneladende have opnået mindst konkret operationel tænkning, som Piaget har beskrevet den, for at have begreb om dødens almengyldighed (610).

Udvikling frem til dette stadie har utvivlsomt nær sammenhæng med den udvikling af arbejdshukommelsen og internalisering af talen (diskuteres senere), som er karakteristisk for denne alders spring i udvikling (80).

Organisering af adfærd frem i tid

Man kan på en måde sige, at udviklingen af tilbageblik og forudseenhed skaber et tidsvindue (fortid, nutid, fremtid) i individets bevidsthed.

Vinduet åbner sig sandsynligvis tidsmæssigt med udviklingen, i hvert fald til personen bliver 30 år, hvis man kan se præferencen for langsigtede frem for umiddelbare belønninger som en indikator herfor (285).

Dette kan umiddelbart tyde på, at individet i løbet af barndommen og ungdommen udvikler evnen til at organisere adfærden i tid og rette den mod mål, som ligger længere og længere ude i fremtiden. I voksenalderen (20-81 år) organiseres adfærden overvejende med henblik på begivenheder i den nære fremtid (8-12 uger frem), men den kan også sigte længere frem, hvis der er særligt markante konsekvenser forbundet med begivenheder så langt fremme (229).

Hvis Fuster (249) har ret i, at den altoverskyggende funktion for den præfrontale kortex er organisering af adfærden i tid, så kan den periode, over hvilken adfærden kan organiseres, forventes at være betydeligt kortere for mindre børn og øges med udviklingen, efterhånden som den præfrontale kortex modnes.

Små børn vil sandsynligvis kun være i stand til at foregribe og forberede adfærd i den nære fremtid, i modsætning til større børn, unge og voksne, som kan planlægge begivenheder, som ligger langt fjernere i tid.

Dette kan tyde på, at en måde at vurdere tidshorisonten for personer med forskellig alder vil være at undersøge, hvor lang tid inden en begivenhed finder sted, personerne typisk begynder deres forberedelser.

Tidshorisonten vil selvfølgelig variere som en funktion af, hvor markante konsekvenser der er forbundet med den hypotetiske begivenhed. Pointen er, at ved en særlig begivenhed, vil den voksne give sig i kast med forberedelser med en tidshorisont, som typisk er meget længere end teenagerens, hvis tidshorisont igen vil være meget længere end det mindre barns.

Ifølge den foreliggende model vil forskelle mellem individer på samme alder med hensyn til forberedelsestid i hvert fald i nogen grad forventes at være en funktion af forskelle i personernes evne til adfærdshæmning og i deres arbejdshukommelsesfunktion.

Neuroanatomisk lokalisation

Som diskuteret tidligere i dette kapitel og i kapitel 5 og 6 synes arbejdshukommelsen eller evnen til selvrettet, skjult adfærd at være lokaliseret til de dorsolaterale områder af den præfrontale kortex.

Nogle forskningsresultater kan tyde på, at den verbale arbejdshukommelse og den tidsmæssige organisering af verbalt materiale måske er lateraliseret mere til venstre end højre dorsolaterale præfrontale områder.

Det modsatte gælder så måske for nonverbale former for arbejdshukommelse og for den tidsmæssige organisering af visuospatielt eller nonverbalt materiale, selvom det er sandsynligt, at begge præfrontale hemisfærer i nogen grad bidrager til begge former for arbejdshukommelse (267, 457).

Ligeledes af interesse er forskningsresultater, som tyder på, at venstre præfrontale område måske i højere grad end højre indgår i den indre skabelse af planer og i den tidsmæssige organisering af disse såvel som i den tilhørende adfærdskontrol.

Højre præfrontale områder kan derimod i højere grad være involveret i op mærksomhed rettet mod den tidsmæssige organisering af ydre begivenheder, idet venstre præfrontale områder kontrollerer sammenholdning af disse begivenheder med internt repræsenterede planer og indordningen af dem (267).

Læsioner i højre præfrontale kortex fører til adfærdsformer hos mennesket, som er stimulusbestemte og i ekstrem grad styrede af ydre begivenheder frem for af internt produceret information og internt producerede planer (249, 267, 628). I tests som WCST plejer individer med læsioner af denne art at lave flere perseverationsfejl, hvor de fortsætter med et ineffektivt responsmønster trods feedback om de fejl, dette responsmønster medfører.

De vil også med større sandsynlighed beskæftige sig med synlige genstande, idet de har svært ved at undlade at manipulere med og reagere på genstande i deres synsfelt. De anvender disse genstande på en måde, som nok kan være relevant i forhold til genstanden, men hvor tidspunktet ikke er relevant i forhold til konteksten.

Læsion i venstre præfrontale områder resulterer derimod i manglende evne hos individet til vedholdende at følge planer og regler, som er skabt inde i personen, og derfor til flere ikke-persevererende fejl i WCST (202, 267).

Uanset hvilken side funktionerne er lokaliseret i, er der masser af beviser, som peger i retning af, at den præfrontale kortex er involveret i at skabe indre, simuleret adfærd, monitere begivenheder i den ydre verden og sammenholde disse indre, tænkte situationer med begivenheder, som finder sted i den ydre verden (359).

Nonverbal regelstyret adfærd

Hvis den mentale repræsentation af tidligere begivenheder i arbejdshukommelsen i sidste instans tjener til at iværksætte og styre motoriske responser, som er associeret med disse begivenheder, så får de mentale repræsentationer kraft som adfærdsstyrende regler.

Man har defineret regler som betingningsspecificerende stimuli (593, 594). Sproget rummer hos mennesket mange stimuli af denne art, men det er ikke og behøver ikke at være den eneste form, disse stimuli kan antage. Billeder, tegn, symboler samt sekvenser heraf kan alle præcisere adfærdsbetingelser. Mentale repræsentationer af disse stimuli kan derfor ud fra definitionen fungere som rudimentære former for regler.

En linje på et kort kan f.eks. fungere som en regel, der styrer adfærden inden for det område, kortet repræsenterer (594). Hvis kortet kan få en sådan adfærdskontrollerende funktion, gælder dette også det skjulte, visuelle forestillingsbillede af kortet, når det genopleves mentalt.

Jeg har fundet det mest praktisk at udskyde diskussionen af regelstyret adfærd til næste afsnit, hvor jeg beskæftiger mig med privat tale, eftersom sproget spiller så stor rolle i regelstyret adfærd.

Men de træk, som vil blive beskrevet som karakteristiske for regelstyret adfærd, vil med lige så stor ret kunne anvendes på adfærd, som styres af nonverbal arbejdshukommelse eller skjult, selvrettet sansning, idet disse skjulte, sensoriske stimuli fuldt ud kan fungere som adfærdsstyrende regler.

Internalisering af tale (verbal arbejdshukommelse)

Fusters (249) teori siger ikke meget om internalisering af talen som en funktion i den præfrontale kortex. Bronowski (103) har derimod understreget det enestående og betydningsfulde ved den selvrettede og internaliserede tale, og hvor dybtgående den kan kontrollere individets adfærd. Udviklingspsykologer (79,366) og børne-neuropsykologer (675, 676) har ligeledes fremhævet betydningen af denne proces for udviklingen af selvkontrol.

Men internaliseringen af talen synes at være relativt ubemærket eller undervurderet – især i sin rolle som styrende for den motoriske adfærd – i de fleste moderne neuropsykologiske teorier om de eksekutive funktioner, selvom Luria (417) lagde vægt på den i sine tidligste beskrivelser af eksekutive funktioner.

Berk og Potts (79) har argumenteret for, at den indflydelse, den private tale har på selvkontrol, helt klart må være reciprok – hæmningen bidrager til internalisering af talen, som så bidrager til endnu større selvbeherskelse og selvstyring. Trods denne indbyrdes afhængighed vil jeg her tillægge den adfærdsmæssige (motoriske) hæmning den oprindelige overvægt i denne tovejs-proces.Denne komponent i kombinationsmodellen er vist på figur 7.4.

Selvom den vil blive diskuteret som internalisering af talen, menes komponenten at være det samme, som nogle neuropsykologer har kaldt den verbale arbejdshukommelse eller den fonologiske sløjfe (29).

Evnen til at tale med sig selv i en form for kvasi- dialog indebærer en række træk af betydning for selvregulering.

Selvrettet tale menes at give et middel til beskrivelse og refleksion, hvor individet skjult kan betegne, beskrive og verbalt overveje karakteren af en begivenhed eller situation, inden der reageres på den.

Privat tale giver ligeledes et middel til ved hjælp af sproget at stille sig selv spørgsmål og skaber således en vigtig mulighed for problemløsning samt et middel til at skabe regler og planer (593, 594).

Endelig kan man formulere regler om regler (metaregler) i hierarkisk ordnede systemer, svarende til metakognitionsbegrebet i udviklingspsykologien (235).

Interaktionen mellem den selvrettede tale (den verbale arbejdshukommelse) og den nonverbale arbejdshukommelse kan bidrage til tre andre mentale evner: forsinket udførelse af en instruktion, som gives nu, men først skal udføres ude i fremtiden (se den efterfølgende diskussion af regelstyret adfærd), læseforståelse og moralsk tænkning.

Blandt disse funktioner er den regelstyrede adfærd måske en af de vigtigste. Med hensyn til læseforståelse har man vist, at den er signifikant relateret til mål for arbejds-hukommelsen (630, 677), således at de præfrontale områder spiller en afgørende rolle i denne proces (243).

Det skyldes måske, at det læste må fastholdes mentalt på linjen, hvis man skal kunne få det fulde meningsmæssige udbytte af indholdet og kunne drage slutninger ud fra det.

Regelstyret adfærd

Selvom det gradvise skift fra åbenlys til privat tale i sig selv er fascinerende, så kan et vigtigere aspekt ved denne privatisering være den stigende kontrol, sproget med denne udvikling får over den motoriske adfærd (75, 76, 79, 417, 675). I den moderne adfærdsanalyse har man betegnet denne kontrol regelstyret adfærd (134, 303, 593).

Som tidligere bemærket er regler betingningsspecificerende stimuli; de specificerer en relation mellem en begivenhed, et respons, og de konsekvenser som sandsynligvis vil følge af dette respons. Sproget rummer mange af denne slags stimuli.

Skinner (593) fremsatte en hypotese om, at sprogets indflydelse på adfærden foregår i tre trin:

(1) kontrol af adfærden ved hjælp af andres sprog,

(2) gradvis kontrol af adfærden ved hjælp af selvrettet og med tiden privat tale, som vi tidligere har diskuteret det, og

(3) personens skabelse af nye regler, som sker ved brug af selvrettede spørgsmål (regler af anden orden).

Både Bronowski (103) og Skinner (593) understreger to vigtige aspekter af internaliseret tale.

Det ene er af informativ art – den selvrettede tales mulighed for at beskrive, reflektere og skabe nye regler til at styre adfærden (problemløsning).

Det andet aspekt er instruktivt – disse budskabers faktiske styring af de motoriske reaktioner.

Regelstyret adfærd synes at udgøre et middel til at fastholde en adfærd over lange tidsintervaller mellem enhederne i begivenhedskæden (begivenhed, respons, udfald). Ved at formulere regler kan personen skabe nye, komplekse (hierarkiske) adfærdskæder, som strækker sig over længere tid.

Reglerne kan så give en skabelon, ud fra hvilken man kan aflæse den rette sekvens af adfærdskæder og styre adfærden mod opnåelse af et mål i fremtiden (134, 303, 594). Takket være denne proces er individets adfærd ikke længere helt under kontrol af de umiddelbare omgivelser. Adfærden bliver nu kontrolleret af indre repræsentationer (i dette tilfælde verbal adfærd og de regler, denne frembringer).

Hvis den selvrettede tale skal have mening for individet og bruges til at vise henover at længere tidsforløb (til fortiden og til fremtiden), må individet have en arbejdshukommelse, som giver en fornemmelse af fortid og fremtid, som Bronowski (103) sagde.

Det er ved hjælp heraf, at en regel kan udstedes i nuet og alligevel vise hen til adfærd på et senere tidspunkt. Ved brug af sådanne regler, som viser hen til fjernere tidspunkter, kan individet slå bro over tidssvælget mellem nuet og det tidspunkt ude i fremtiden, hvor den pågældende adfærd skal udføres.

Specifikke karakteristika ved regelstyret adfærd

Hayes (303) og Cerutti (134) har stipuleret en række måder, hvorpå regelstyring vil indvirke på adfærden. Disse kendetegn vil blive vigtige senere i bogen, som forudsigelser vedrørende adfærd hos personer med ADHD på baggrund af teorien.

Adfærd, som er regelstyret frem for formet af betingning, vil sandsynligvis have følgende træk:

(1) Der vil ikke være så stor variation af reaktioner på en opgave, når der er tale om regelstyret adfærd, som ved betingelsesbestemt adfærd (adfærd udformet og fastholdt af betingelserne i omverdenen alene),

(2) regelstyret adfærd bliver i mindre grad eller slet ikke berørt af de umiddelbare betingelser i en situation eller af forbigående eller irrelevante ændringer i disse betingelser,

(3) når regler og umiddelbare betingelser er i konflikt i en given situation, er det mest sandsynligt, at reglerne vil få kontrol over adfærden, og i tiltagende grad, efterhånden som individet modnes,

(4) regelstyret adfærd kan under visse betingelser være rigid eller ufleksibel, hvor det senere måske viser sig, at reglen ikke var korrekt,

(5) selvrettede regler gør det muligt for individet at blive ved med at respondere under betingelser med meget lav belønningsværdi eller helt uden belønning, såvel som når der er tale om ekstremt stor forsinkelse af konsekvenserne ved at respondere.

Til denne liste kan man føje nogle yderligere kendetegn ved regelstyret adfærd, som er beskrevet af Skinner (594):

(6) regelstyret adfærd vil sandsynligvis være forbundet med mindre følelse eller lidenskab, idet personen ikke har oplevet de aktuelle betingelser i situationen, som kunne føre til større følelsesintensitet i reaktionen, og

(7) adfærden vil i højere grad fremtræde bevidst, villet, overlagt og målrettet frem for impulsiv, reaktiv og uoverlagt.

De selvrettede regler hjælper kort sagt med at slå bro over tidsmæssige gab i adfærdskæden og bidrager således til organisering af adfærd over tid.

Den motoriske udførelse af de verbale regler synes i nogen grad at afhænge af evnen til at fastholde dem i arbejdshukommelsen (at genfastslå reglerne) og til at hæmme præpotente, irrelevante responser, som konkurrerer med reglen (706).

Stadier i regelstyret adfærd

Hayes et al. (304) har beskrevet tre funktionsniveauer i et udviklings- hierarki for regelstyret adfærd, og det er deres hypotese, at niveauerne svarer til stadier i den moralske udvikling.

Det drejer sig om følgende niveauer.

1. Føjelighed.

Her er der tale om at reagere på regler, fordi man tidligere er belønnet af andre for at gøre det. Det drejer sig om føjelighed i forhold til anvisninger, instruktioner, ordrer og andre former for regler, man belønnes socialt for at følge, og dette anses for den mest rudimentære form for regelstyret adfærd.

2. Målsporing.

På dette niveau følger man regler, fordi man har erfaring for, at der er en overensstemmelse eller korrespondance mellem reglerne og de aktuelle betingelser, som reglerne omhandler. Adfærden afspejler med andre ord, i hvor høj grad reglerne er i stand til at forudsige de aktuelle betingelser, samt individets tidligere oplevelser af at blive belønnet ved at følge regler af denne art. Hvis man har fået besked på at gøre et eller andet, for at noget bestemt skal ske, og det forudsagte resultat faktisk indfinder sig, når man har gjort som foreskrevet, er det sandsynligt, at man vil følge en tilsvarende regel, når den dukker op igen. Det er en form for målsporing.

3. Udvidelse.

Denne form for regelstyret adfærd er resultat af regler, som ændrer bestemte begivenheders mulighed for at fungere som konsekvenser. Nogle udvidelser er motiverende, og denne form for regler virker ved at forøge eller formindske, i hvor høj grad tidligere konsekvenser tjener som belønning eller straf. Andre udvidelser er forma- tive og fastlægger nye konsekvenser som belønnende eller straffende.

Hayes et al. (304) giver følgende eksempel: hvis det „at være god” i løbet af en periode har fået en belønnende funktion, og det „at dele med andre” identificeres med at være god, så kan „at dele med andre” fungere som en formativ udvidelse, idet det nu i nogen grad har fået samme funktion som „at være god” (s. 292).

Det er muligt, at evnen til at skabe egne regler og følge dem repræsenterer et fjerde niveau i dette udviklingshierarki af regelstyret adfærd, således som Skinner (593) foreslog.

Moralsk ræsonneren

Moralsk ræsonneren er en internalisering af samfundets normer, sædvaner og moral om, hvordan man bør opføre sig, både nu og i fremtiden (75, 304, 365).

Adfærdskontrol ud fra en fornemmelse af fortid og fremtid skyldes arbejdshukommelsen, og de generelle regler eller meta- regler, som formuleres ved hjælp af den indre tale eller tilegnes under socialiseringen, bidrager som tidligere nævnt sandsynligvis til udviklingen af samvittigheden og den moralske ræsonneren (321, 362, 364).

Den moralske udvikling opstår som konsekvens af de eksekutive funktioners interaktion, og det er især den indre tale, der bidrager.

Selv Darwin (161) fremsatte følgende iagttagelse i The Descent of Man:

Så snart de mentale evner var udviklet til et højt niveau, passerede billeder af alle tidligere handlinger og motiver uophørligt gennem individets hjerne; og den følelse af utilfredshed eller endog elendighed, som uundgåeligt følger … af ethvert utilfredsstillet instinkt, opstod, hver gang det oplevedes, at det vedvarende og altid nærværende sociale instinkt var veget for at andet instinkt, som havde været mere påtrængende i øjeblikket, men som ikke var vedvarende og heller ikke efterlod noget særlig levende indtryk … Efter mennesket havde erhvervet sig sprogets magt, og fællesskabets ønsker således kunne udtrykkes, blev den almene mening om, hvordan den enkelte burde handle med henblik på det offentlige gode, helt naturligt og i overvældende grad en rettesnor for handling, (ss. 304-305)

Et moralsk væsen er et individ, som evner at sammenligne sine fortidige og fremtidige handlinger og motiver samt at billige eller misbillige dem (s. 311).