ADHD Medicin og Bivirkninger

On 7. April 2016 by Peter 'ADDSpeaker' Vang

ADHD medicin er et følsomt emne i medierne. Men hvor farligt er det egentligt i virkeligheden? Få svaret her.

I nyhedsbrevet Nyt Om Bivirkninger januar 2016, har jeg analyseret deres meget grundige gennemgang af ADHD medicin, der gennemgår de forskellige præparater og forklarer om bivirkninger og deres alvorlighed.

Glimrende artikel, dog et klagepunkt; Igen ser vi de danske sundhedsfaglige “tude i langtidsstudie-hornet” som jeg har nævnt mange gange ikke er muligt at opfylde, da man vil give raske børn en pille som giver dem ADHD symptomer, for derefter at behandle dem med ADHD medicin, for at måle effekten, som du kan læse i denne artikel: Fortæller danske ADHD forskere sandheden?

ADHD-medicin og kardiovaskulære bivirkninger

I løbet af de sidste år har Lægemiddelstyrelsen modtaget tre indberetninger om dødsfald i forbindelse med behandling med methylphenidat. De tre indberetninger beskriver alle for- modede kardiovaskulære bivirkninger som årsag til dødsfaldet.

Derudover har vi modtaget en indberetning om et barn, der i forbindelse med behandling med Concerta®, fik hjertestop med varige mén til følge. Barnet overlevede, men fik anlagt en pacemaker.

I litteraturen er der også beskrevet flere tilfælde af pludselig død og akut myokardieinfarkt i forbindelse med brug af ADHD-medicin. Et nationalt kohortestudie konkluderer, at kardiovaskulære symptomer er dobbelt så hyppige blandt børn og unge, der er i behandling med ADHD-medicin sammenlignet med ikke medicinerede (Dalgaard et al. 2014). I dette studie var arrytmi den hyppigst observerede kardiovaskulære bivirkning.

Vi har derfor haft øget fokus på indberettede kardiovaskulære bivirkninger ved brug af ADHD-medicin, og har nu gennemgået alle indberetninger om formodede kardiovaskulære bivirkninger i forbindelse med brug af ADHD-medicin.

Lægemiddelstyrelsen har frem til juli 2015 modtaget i alt 845 indberetninger om formodede bivirkninger relateret til ADHD-medicin (methylphenidat, atomoxetin, lisdexamfetamin og dexamfetamin), 103 af disse beskriver formodede kardiovaskulære bivirkninger.

Disse 103 indberetninger er gennemgået i denne artikel. 66 af de 103 indberetninger, har vi modtaget inden for de sidste fem år.

Kilde: Lægemiddelstyrelsen, Nyt om Bivirkninger (januar 2016).

Resultatet af gennemgangen

Langt de fleste formodede kardiovaskulære bivirkninger, der er indberettet i relation til brug af ADHD-medicin, er kendte bivirkninger beskrevet i produktresumeerne.

De fleste af patienterne er kommet sig igen efter bivirkningen, og medicinen er blevet seponeret i de fleste tilfælde.

Gennemgangen tyder på, at et stigende antal personer behandles igennem længere tid, da det totale antal personer i behandling har været stabilt eller stigende (afhængig af alders- gruppe) de sidste par år, hvorimod antallet af nye brugere er faldet markant de seneste år.

Dette er måske et udtryk for at flere børn fortsætter behandlingen som voksne.

Vær opmærksom på følgende: 

Kontraindikationer relateret til kardiovaskulære bivirkninger ifølge produktresuméerne:

  • Ritalin (methylphenidat): Forudeksisterende kardiovaskulære lidelser inklusive alvorlig hypertension, hjertesvigt, arteriel okklusiv sygdom, angina pectoris, hæmodynamisk signifikant medfødt hjertesygdom, kardiomyopatier, myokardieinfarkt, potentielt livstruende hjertearytmier og kanalopatier (sygdomme som skyldes dysfunktion af ionkanaler).

BEMÆRK: Efter gennemgangen af ovenstående indberetninger har vi modtaget yderligere tre indberetninger om formodede kardiovaskulære bivirkninger i forbindelse med brug af ADHD-medicin. To af disse omhandler patienter, der bl.a. oplevede brystsmerter og palpitationer efter behandling med ADHD-medicin. Den sidste omhandler et barn, der efter behandling med lisdexamfetamin og sertralin, fik tre reversible cerebrale infarkter. Barnet havde ved udskrivel- sen ingen neurologiske udfald. Ved udredningsprogrammet fandt man ikke en udløsende årsag til infarkterne, men mistænker, at de kan være en bivirkning enten til Elvanse, Sertralin eller kombinationen.

  • Adjuvanz/Elvanse (lisdexamfetamin): Symptomatisk kardiovaskulær sygdom, fremskreden arteriosklerose. Moderat til svær
  • Attentin (dexamfetamin): Forudeksisterende kardiovaskulære lidelser inklusive alvorlig hypertension, hjertesvigt, arteriel okklusiv sygdom, angina pectoris, hæmodynamisk signifikant medfødt hjertesygdom, kardiomyopatier, myokardieinfarkt, potentielt livstruende hjertearytmier og kanalopatier (sygdomme som skyldes dysfunktion af ionkanaler).
  • Strattera (atomoxetin): Atomoxetin må ikke anvendes hos patienter med alvorlige kardiovaskulære eller cerebrovaskulære sygdomme. Alvorlige kardiovaskulære sygdomme inkluderer svær hypertension, hjertesvigt, arteriel okklusiv sygdom, angina, hæmodynamisk signifikant medfødt hjertesygdom, kardiomyopati, myokardieinfarkt, potentielt livstruende arytmier og sygdomme forårsaget af dysfunktion af ionkanaler. Alvorlige cerebrovaskulære sygdomme inkluderer cerebralt aneurisme og slagtilfælde.

Screening før behandling

  • Før ADHD-medicin ordineres er det nødvendigt at udføre en vurdering af patientens kardiovaskulære status, herunder blodtryk og hjertefrekvens. En detaljeret anamnese skal omfatte medicinering, nuværende og tidligere medicinske og psykiatriske sygdomme eller symptomer, familieanamnese med pludselig hjertedød/uforklarlig død (se produktresumé).

Monitorér kontinuerligt patientens kardiovaskulære status

  • Blodtryk og puls skal kontrolleres ved hver dosisjustering og efterfølgende mindst hver 6. måned
  • Patienter skal informeres om symptomer som fx palpitationer, brystsmerter ud- løst af anstrengelse, uforklarlig besvimelse, dyspnø eller andre symptomer, der tyder på hjertesygdom under behandling med ADHD-medicin. Oplever patienten nogle af disse symptomer skal lægens kontaktes omgående.

Kilde: Lægemiddelstyrelsen, Nyt om Bivirkninger (januar 2016).

Antallet af brugere af ADHD-medicin

 

I perioden fra 2005 til 2010 ser vi en stor tilgang i antallet af patienter, hvilket til dels skyldes nye diagnosekriterier (fra DAMP til ADHD), samt et bredere kendskab til selve diagnosen og dens symptomer.

I 2010-2015 ser vi et fald, hvilket skyldes to ting, en beslutning i Psykiatrirådet i Region H., samt en øget negativ omtale i medierne om ADHD medicin, som var baseret på uvidenhed og fordomme, fremfor videnskabelig fakta.

Se evt. Psykiatriudvalget i Region Hovedstaden 2013 og Journalist fordrejer sandheden om ADHD

Samtidigt begyndte hetzen mod sovemedicin og anti-depressiva i samme periode og lægerne blev instrueret i at nedbringe ordinering af disse midler.

Til gengæld ser vi en stigning i antallet af ældre børn, unge og forældregruppen, i det flere forældre blev opmærksomme på den høje grad af arvelighed ved ADHD som førte til øget diagnosticering af søskende og forældre.

 

Gennemgang af indberetninger om kardiovaskulære bivirkninger relateret til ADHD-medicin

Som nævnt indledningsvis har Lægemiddelstyrelsen modtaget 103 indberetninger om for- modede kardiovaskulære bivirkninger relateret til ADHD-medicin – heraf var 69 relateret til brug af methylphenidat, 24 relateret til brug af atomoxetin, ni relateret til brug af lisdexamfetamin og en relateret til brug af dexamfetamin.

66 af de i alt 103 indberetninger er modtaget inden for de sidste fem år.

Tabel 1. Antal indberetninger om kardiovaskulære bivirkninger fordelt på alder og ADHD-præparat

Antal indberetninger om kardiovaskulære bivirkninger
Aldersgruppe Methylphenidat Atomoxetin Lisdexamfetamin
0-4 0 0 0
5-9 9 4 1
10-14 12 2 2
15-17 10 8 1
Total antal børn/unge: 50 (50/103= 49%)
18-39 16 4 3
40-65 9 1 0
66+ 2 0 0
Total antal voksne: 35 (35/103 = 34%)
Ukendt alder (18/103=17%) 11 5 2

Kilde: Lægemiddelstyrelsen, Nyt om Bivirkninger (januar 2016).

De fleste bivirkningsindberetninger relateret til ADHD-medicin omhandler børn og unge (49%) (tabel 1), mens antallet af brugere især i de senere år, har været størst blandt grup- pen af voksne.

En årsag kan være, at der har været større fokus på børn og unge i medicinsk behandling, eller at kardiovaskulære symptomer ikke så ofte opfattes som en bivirkning til medicinen blandt voksne, fordi symptomerne er mere forventelige jo ældre patienten er. Bivirkningen kan derfor nemmere overses.

Tabel 2 viser de hyppigst indberettede kardiovaskulære bivirkninger relateret til brugen af ADHD-medicin.

Tabel 2. De hyppigste kardiovaskulære bivirkninger beskrevet i de 103 indberetninger

Bivirkning beskrevet i indbe- retningen Antal bivirkninger
Methylphenidat Atomoxetin Lisdexamfetamin
Hjertebanken/forhøjet hjertefrekvens/Tachykardi5 32 15 10
Hypertension/blodtryksstigning og fluktuationer i blodtrykket 5 1 1
Atrieflimren 5
Myokardieinfarkt 7
Angina pectoris 3 3
Hjertestop* 3
Cyanose 3 1
Intrakardiel trombe 2
Ventrikelflimmer og ventri- kel extrasystole 2 1
Nedsat ejection fraction 2
Bleghed 2
Thrombose 2 1
Rødme 2
Brystsmerter 3

* En patient dør – grundsygdom hos patienten mistænkes som dødsårsag. To patienter bliver genoplivet og ADHD- medicin mistænkes som årsag til myokardieinfarktet.

Kilde: Lægemiddelstyrelsen, Nyt om Bivirkninger (januar 2016).

For dexamfetamin har lægemiddelstyrelsen kun modtaget en indberetning. Den omhandler en mand, der efter behandlingsskift til dexamfetamin blev indlagt akut med brystsmerter med udstråling til venstre arm. Patienten blev opereret, fik lagt to stents og kom sig. Patienten havde inden opstart af behandling haft angina pectoris. Indikation for behandling med centralstimulerende medicin var angivet til hypersomni.

Størstedelen af de indberettede formodede kardiovaskulære bivirkninger er kendte bivirkninger

Langt de fleste formodede kardiovaskulære bivirkninger, der er indberettet til Lægemiddel- styrelsen, er kendte bivirkninger, der er beskrevet i produktresumeer for de enkelte ADHD- præparater. Blandt andet fremgår, at medicinen har været forbundet med kardiovaskulære bivirkninger med øgning af blodtryk (gennemsnit 1-4mmHg) og puls (gennemsnit 3-8 bpm). Disse symptomer er normalt ikke klinisk betydende på kort sigt, men de langsigtede konsekvenser er ikke undersøgt.

Kilde: Lægemiddelstyrelsen, Nyt om Bivirkninger (januar 2016).

Indikation indberettet for de 103 patienters brug af ADHD medicin

For de fleste patienter var indikationen ADHD (methylhenidat (47), atomoxetin (20), lis- dexamfetamin (7) og dexamfetamin (0)) eller ukendt (methylhenidat (16), atomoxetin (1), lisdexamfetamin (1) og dexamfetamin (0)).

Polyfarmaci

En mindre andel af patienterne var ifølge indberetninger i behandling med anden medicin end ADHD medicin (så som antipsykotika, antidepressiva og melatonin). Vi så ikke tegn på, at patienter i behandling med flere lægemidler udviklede mere alvorlige bivirkninger end de patienter, hvor der ikke var angivet anden samtidig medicin.

Kilde: Lægemiddelstyrelsen, Nyt om Bivirkninger (januar 2016).

Langtidsbehandling med ADHD-medicin

Sikkerhed og virkning ved langvarigt brug (over 12 måneder) af ADHD medicin er ikke evalueret systematisk i kontrollerede studier.

Patienter i langvarig behandling (over 12 måneder) skal derfor omhyggeligt og kontinuerligt monitoreres i overensstemmelse med anvisningerne i produktresuméerne.

Lægen, som vælger at anvende ADHD medicin i lange perioder (over 12 måneder), bør periodisk revurdere effekten af lægemidlet for den enkelte patient. Patientens problemer/funktionsevne bør vurderes i perioder uden farmakoterapi.

Ifølge indberetningerne var mindre end 20% af patienterne i behandling i mere end et år

(1-12 år). De patienter, som var i langtidsbehandling havde mere alvorlige kardiovaskulære bivirkninger end dem, som var i behandling under et år.

Kilde: Lægemiddelstyrelsen, Nyt om Bivirkninger (januar 2016).

Dette er ikke korrekt, rent videnskabeligt, da man i USA har registreret brug af ADHD medicin systematisk i mere end 58 år, samt har foretaget studier på 20+ år, med kontrolgruppe, der viser at der ingen farlige bivirkninger er og ingen negative langtidseffekter. Se evt. denne artikel: Fortæller danske ADHD forskere sandheden?

Konklusion

Langt de fleste formodede kardiovaskulære bivirkninger, der er indberettet i relation til brug af ADHD-medicin og beskrevet ovenfor, er kendte bivirkninger beskrevet i produktresumeerne.

De fleste patienter er kommet sig efter bivirkningen, og medicinen er blevet sepone- ret i de fleste tilfælde.

Lægemiddelstyrelsen vil forsat monitorere indberetninger om kardio- vaskulære bivirkninger og andre formodede ved ADHD-medicin.

Altså kan vi konkludere, at bivirkningerne ved brug af ADHD medicin både er velkendte og at de ikke medfører hverken kortvarig eller længerevarende bivirkninger, udover de vanlige med mundtørhed, indslumringsproblemer og manglende appetit.

/ADDspeaker