Midler mod ADHD

On 6. October 2015 by Peter 'ADDSpeaker' Vang

Midler mod ADHD

Fra pro.medicin.dk
Revideret: 06.08.2015
» Niels Bilenberg (Forfatter), Børne- og UngdomsPsykiatrisk Selskab i Danmark
» Torben Arngrim (Referent), Dansk Psykiatrisk Selskab

Midler mod ADHD

Præparatvalg

Methylphenidat

Methylphenidat er førstevalg ved indikation for medicinsk behandling af ADHD:

  • Børn over 6 år og unge:Initialt 5 mg 1-2 gange dgl. Dosis øges med 5-10 mg ugentlig og fordeles på 3-4 doser dgl. (kaps. med modificeret udskillelse og depottabl. 1-2 doser). Dosis bør ikke overstige 2,1 mg/kg legemsvægt/dag (eller i alt 90 mg dgl. for almindelige tabletter og den ækvivalente dosis for depottabletter og kapsler med modificeret udløsning)(2285). Nogle børn kan nøjes med at være dækket ind i skoletiden.
  • Initialt 5 mg 2-3 gange dgl. Dosis øges med 10-20 mg ugentlig. Vedligeholdelsesdosis. Stor individuel variation. Den optimale dosis er afhængig af den enkeltes følsomhed over for stoffet og det er derfor nødvendigt at titrere patienterne individuelt. Vedligeholdelsesdosis hos de fleste patienter vil erfaringsmæssigt være 30-150 mg dgl. I sjældne tilfælde kan det være nødvendigt at give højere doser.

 

I fald der er tale om meget høje doser, bør det overvejes, om stoffet er effektivt eller der foreligger misbrug eller videresalg. Der vil ofte være behov for, at doseringen sikrer dækning i hele vågenperioden. Virkningen indtræder straks. Efter titrering til optimal dagsdosis anbefales generelt skift til langtidsvirkende præparat for at bedre compliance. Det er ofte nødvendigt at give depotpræparaterne fordelt på 2-3 doser dgl.

Dexamfetamin

Dexamfetamin anvendes ved manglende effekt af methylphenidat.

Anbefalet dosering:

  • Børn.Initialt 5 mg 1-2 gange dgl. Kan øges med 5 mg ugentlig. Højeste daglige dosis normalt 20 mg – i særlige tilfælde op til 40 mg dgl.
  • Initialt 5 mg 1-2 gange dgl. Kan øges med 5 mg ugentlig. Vedligeholdelsesdosis hos de fleste patienter vil erfaringsmæssigt være 15-80 mg dgl. – oftest fordelt på 3-4 doser. I sjældne tilfælde kan det være nødvendigt at give højere doser.

I fald der er tale om meget høje doser dexamfetamin, bør det overvejes om stoffet er effektivt eller der foreligger misbrug eller videresalg.

Lisdexamfetamin

Lisdexamfetamin er et prodrug, der omdannes til dexamfetamin.

Anbefalet dosering:

  • Initialt 30 mg dgl. om morgenen. Kan øges med 20 mg ugentlig til sædvanligvis 30-70 mg dgl. Gives normalt en gang dgl, men kan i visse tilfælde fordeles på 2 doser. I sjældne tilfælde kan det være nødvendigt at give højere doser.

Lisdexamfetamin har ikke misbrugspotentiale, pga. den langsomme aktivering i blodbanen.

Atomoxetin

Atomexin vælges ved manglende effekt af stimulantia, men anvendes tillige hvor der foreligger comorbide tilstande som angst, forværring af tics og misbrugsrisiko, samt ved behov for døgndækning.

Begyndelsesdosis er 0,5 mg/kg/døgn. Efter en uge øges dosis til 1,2-1,8 mg/kg/døgn, dosis kan dog øges over en længere periode for at reducere bivirkninger under optrapningen. Dosis bør ikke overstige 1,8 mg/kg/dag (eller i alt 120 mg dgl.)(2285). Unge og voksne som vejer mere end 70 kg får initialt 10-40 mg/døgn, dosis øges i løbet af nogle uger til 80-100 mg, afhængigt af respons. Virkningsvarighed 24 timer og behandling kan seponeres på én gang. Den maksimale effekt af behandling med atomoxetin indtræder efter 6-8 uger.

Modafinil

Modafinil (ikke-registreret indikation) anvendes kun ved manglende effekt af methylphenidat, dexamfetamin og atomoxetin. Modafinil har således en meget begrænset plads i behandlingen.

Bupropion

Bupropion (ikke-registreret indikation). Sædvanligvis 150-450 mg dgl. – kan være en mulighed, hvis der samtidig foreligger angst og/eller depression. Anvendes kun ved manglende effekt af methylphenidat, dexamfetamin og atomoxetin.

 

Forsigtighedsregler

Methylphenidat og dexamfetamin kan virke euforiserende og medføre psykisk afhængighed, og der er misbrugsrisiko, som bør overvåges.

Ved behandling af ADHD ses toleransudvikling praktisk taget aldrig og behandlingen giver generelt ikke anledning til misbrug (risikoen for misbrug kan måske endda modvirkes).

De doser der anvendes terapeutisk, er 10 gange mindre end misbrugsdoser. Lisdexamfetamin har ikke misbrugspotentiale.

Man anbefaler pause i medicinering årligt, for at monitorere om medicin fortsat er indiceret.

Hos ca. halvdelen af de børn, som får stillet ADHD/HKD diagnosen og som sættes i medicinsk behandling, modnes hjernen frem mod adolescensen, så medicineringen kan seponeres. Hos voksne bør fordele og ulemper ved pausering overvejes før en evt. sådan.

Atomoxetin er ikke påvist at være afhængighedsskabende.

 

Bivirkninger

De hyppigste bivirkninger ved behandling med methylphenidat, dexamphetamin og atomoxetin er nedsat appetit, indsovningsbesvær, hovedpine, mavesmerter og svimmelhed.

Disse er reversible og ses primært i starten af behandlingen – bortset fra appetitnedsættelsen, som kan udgøre et problem ved fortsat behandling.

Mindre hyppige bivirkninger er ængstelighed og irritabilitet.

Sjældnere bivirkninger inkluderer tristhed, tab af spontanitet og dysfori. Methylphenidat og dexamfetamin kan forværre tics og nedsætte krampetærskelen.

Centralstimulerende medicin og atomoxetin har en stimulerende effekt på hjerte-karsystemet og kan potentielt øge puls og blodtryk.

Det er derfor kontraindiceret at give methylphenidat, dexamfetamin og atomoxetin til patienter med kardielle arytmier, hypertension og angina pectoris. Skønnes behandling alligevel nødvendig, bør der konfereres med kardiolog.

 

Farmakodynamik

» Methylphenidat blokerer reabsorptionen af dopamin (og i mindre grad noradrenalin) og øger aktiviteten i pandelapperne. Methylphenidat virker i 2-12 timer, afhængig af formuleringen. Man anbefaler, hos voksne, at personen er dækket i det meste af sin vågne tid.

» Dexamfetamin blokerer reabsorptionen af dopamin (og i mindre grad noradrenalin) fra synapserne, og frigører desuden dopamin og noradrenalin fra vesikler i neuronerne, men har tillige en direkte virkning på dopaminreceptoren. Virker i 3-5 timer. Dobbelt så potent som methylphenidat.

» Lisdexamfetamin er et inaktivt prodrug, der efter indtagelse omdannes til dexamfetamin gennem hydrolysering via de røde blodlegemer. Herefter virkning som dexamfetamin, men pga. den nødvendige omdannelse fra prodrug til aktivt stof har lisdexamfetamin længere virkningstid (8-14 timer).

» Atomoxetin blokerer generelt reabsorptionen af noradrenalin, og i præfontale cortex forhøjes både niveauet af noradrenalin og dopamin. Skal kun indtages én gang i døgnet og evt. effekt indtræder først efter 1-2 måneders behandling. Atomoxetin anbefales hvis patienten samtidig er angst, og i visse tilfælde hvis ADHD symptomerne er kombineret med tics samt ved risiko for misbrug.

» Modafinil forøger neuronal aktivitet selektivt i hypothalamus, aktiverer tuberomammilære neuroner, der frigør histamin og aktiverer andre hypothalamiske neuroner, der frigør hypocretin.

» Bupropion øger niveauet af noradrenalin og dopamin i hjernen.

Comments are closed.