ODD

Mellem 65 og 84% af alle børn med medicinsk ubehandlet ADHD lider af ko-morbid Oppositionel Adfærdsforstyrrelse (ODD). ODD er en adfærdsforstyrrelse der er tæt knyttet til ADHD symptomer, samt af psykosociale faktorer, i tæt forening. Der findes ikke meget viden om ODD på dansk, så derfor har jeg forsøgt at skrive en artikel der trækker på videnskabelige fakta, samt praktiske erfaringer fra vores FB gruppe, ADDspeaker.

Artiklen her bygger på viden fra vores medlemmer der består af både voksne der selv lider af ADHD, samt forældre til børn med ADHD (der er jo et stort overlap af disse gruppe, grundet den genetiske arvelighed af ADHD), og mange har erfaring med komorbid ODD,  samt den viden jeg har fået via  min egen research af videnskabelig evidens for ODD og dialog med, Dr. Russell A. Barkley, Ph.D. omkring behandling ODD i praksis. Dr. Barkley har skrevet mere end 20 bøger om ADHD og relaterede lidelser, samt er kendt som en af verdens mest anerkendte eksperter indenfor ADHD.

Hvis du ønsker at blive medlem af vores FB-gruppe, så ansøg om medlemsskab her: https://www.facebook.com/groups/185340668822446/

UPDATE 30. NOVEMBER 2018

I anledning af at Dr. Barkley kommer til Danmark d. 30. November 2018 for at afholde en temadag omkring ADHD og ODD, så har jeg valgt at skrive en opdateret version af vores gamle artikel: Hvad er ODD? – for at videregive den information som er tilkommet efterfølgende.

Peter ‘ADDspeaker’ Vang (venstre),
Dr. Russell A. Barkley, Ph.D. (højre)

ODD: ADHD’s onde tvilling

I anledning af at Dr. Barkley kommer til Danmark d. 30. November 2018 for at afholde en temadag omkring ADHD og ODD, så har jeg valgt at skrive en opdateret version af vores gamle artikel: Hvad er ODD? – for at videregive den information som er tilkommet efterfølgende.

ODD – Hvad er ODD?

ODD er en psykisk adfærdsforstyrrelse, der modsat ADHD, ikke er fysisk betinget (medfødt) men derimod psykosocialt betinget (tillært), og manifesterer sig ved oppositionel adfærd med symptomer såsom trodsig, argumenterende og hævngerrig adfærd overfor autoritetspersoner, f.eks. forældre, lærere og sportstrænere.

Definition af ODD

For at bibeholde en klar adskilt definition mellem disse tre diagnoser, har jeg valgt at bruge den amerikanske diagnose-definition fra DSM-5 (2013) idet den danske (ICD-10, 1993) er meget forældet og snart bliver erstattet af ICD-11 (2022).

Relaterede diagnoser til ODD

  • Oppositionel Adfærdsforstyrrelse
  • – (ODD – Oppositional Defiant Disorder),
  • Adfærdsforstyrrelse (CD – Conduct Disorder)
  • Antisocial Personlighedsforstyrrelse (APD – Antisocial Personality Diso

Oppositionel Adfærdsforstyrrelse

ODD er en adfærdsforstyrrelse der ses hos både børn og voksne, og er en selvstændig diagnose i sig selv. ODD kendetegnes ved symptomer på stridbar, oppositionel, argumenterende, hævngerrig og udadreagerende negativ adfærd, verbalt og nonverbalt.

Adfærdsforstyrrelse

CD er en adfærdsforstyrrelse, der kendtegner sig ved at være mere alvorlig end typiske “drengestreger” eller oprørstrang i ungdomsårene og manifesterer sig med symptomer såsom; slagsmålstilbøjelighed, natlig udebliven (< 13 år), grusomhed mod dyr, tyveri, skulken, vagabondering, terrorisering.

Antisocial Personlighedsforstyrrelse

APD er en personligsforstyrrelse der kendetegner sig ved at opfylde kriterierne for ODD og CD, samt disse yderligere symptomer; anvendelse af farlige våben, hærværk, vandalisme, vold mod mennesker, ildspåsættelse, røveriforsøg, seksuel tvang, indbrud.

Alderskrav

ODD stilles oftest i barndommen (4 – 12 år), CD i ungdomsårene (13 – 17 år) og APD udelukkende i voksenalderen (18+ år).

Årsag til ODD

ODD opstår i et samspil mellem intra- og interpersonelle konflikter der manifesterer sig i symptomer på trodsig, oppositionel og argumenterende adfærd, der over tid bliver mere og mere indgroet i en nedadgående social interaktion med andre, særligt autoritetsfigurer (forældre, lærere, myndigheder), præget af udadreagerende, negativ social adfærd.

ODD er en adfærdsforstyrrelse, altså ikke en medfødt lidelse, men en tillært psykosocialt betinget forstyrret adfærd. Ubehandlet ODD kan medføre at barnet udvikler CD og såfremt denne ikke behandles i ungdomsårerne, så er risikoen for at personen får diagnosen APD når de fylder 18 år, langt højere end hos baggrundsbefolkningen. 

Derfor er det af absolut tvingende nødvendighed at adresserer adfærdsproblemer så tidligt som muligt, idet symptomerne er psykosocialt betingede (social interaktion, opdragelse, omsorg) og uden målrettet indsats, forankres denne negative adfærd i barnets personlighed og dermed kan det være overordentligt vanskeligt at behandle symptomerne, senere i livet.

Behandlingsmuligheder

Da mellem 65 og 84% af alle børn med ADHD også opfylder kriterierne for ODD, så ved vi at medicinering med ADHD-medicin har en positiv effekt, da denne afhjælper problemer med impuls- og selvkontrol, samtidigt med at den nedsætter emotionel udadreagerende adfærd (aggression, frustration, trodsighed).

Når den emotionelt udadreagerende adfærd er korrekt medicinsk behandlet, kan man behandle symptomerne på antisocial adfærd via CBT (Cognitive Behavioral Therapy – adfærdsterapi) og på denne måde minimere risikoen for fremtidige negative adfærdsproblemer.

Social konflikt komponent

“4 Factor Model of Social Conflict”

ODD har, modsat ADHD, en social konflikt komponent der hører sammen med forældreevnen. Såfremt forælderen udviser en funktionsnedsættelse af forældreevne (grundet depression, bipolar lidelse eller ubehandlet ADHD hos forælderen), så forstærkes den social konflikt komponent ved at forælderen udviser inkonsekvent, divergerende og uforudsigelig konsekvens i opdragelsen af barnet, hvilket gør at barnet bliver usikkert, argumenterende og trodsig, idet erfaringen har lært dem at “den der bliver hurtigst vred og aggressiv, vinder”.

Bemærk: Årsagen til den funktionsnedsatte forældreevne skal findes i vekslende energi og overskud til at udvise konsistens i opdragelsen kva forælderens egne, oftest ubehandlede, symptomer på psykisk lidelse.

Evidensbaseret forventet fremtidig udvikling

Videnskabelig evidens påviser at ubehandlet ODD, der leder til ubehandlet CD, oftest ender med APD. APD er typisk forbundet med kriminel adfærd, og derfor ses det at personer der sidder i fængsel i ca. 60% af tilfældene lider af CD eller APD, og hvor ca. 25% havde ADHD i barndommen.

Da ubehandlet ADHD i barndommen øger risikoen for at barnet udvikler ODD med 11x den normative risiko hos befolkningen bredt set, og da mellem 65 og 84% af alle med ADHD lider af komorbid ODD, så er det ganske forståeligt at 25% af de der sidder i fængsel lider af ADHD.

Bliver ODD ikke behandlet i barndommen, udvikler en del CD, som så udvikler sig til APD, hvilket så bliver forankret i en personlighedsforstyrrelse som er meget svær at behandle, når først den er forankret i voksenlivet.

En artikel fra 2017 omkring relationen mellem ADHD og bandekriminalitet er et stort problem, som delvist skyldes den manglende anerkendelse af og behandling af, ADHD og ODD i barndommen.

Bemærk: APD er ikke det samme som Sociopati eller Psykopati, da disse diagnosticeres efter særskilte kriterier der adskiller sig på væsentlige punkter fra APD, primært på områder for skyldfølelse, skam og ligegyldighed overfor andres liv og levned, hvilket ikke er symptomer der tilhører ODD, CD eller APD.

Behandlingsmuligheder

Behandlingen består i en kombination af medicinsk behandling og psykosocial støtte forældretræning og adfærdsterapi. Hvis denne behandling påbegyndes allerede fra 4 års alderen er der gode udsigter til at ODD kan symptombehandles i en sådan grad at barnet ikke længere opfylder diagnosekriterierne. 

Såfremt behandlingen først påbegyndes ved skolestart, så har den negative adfærd allerede forankret sig og forskning viser at succesraten for symptomfri adfærd ligger på under 5%, da adfærden er blevet en forankret i barnets personlighed og dermed kan være uhyre vanskelig at få ændret.

Ved CD er muligheden for symptomfri adfærd endnu mindre, idet unge mennesker i forvejen er under udvikling af de kognitive funktioner der styrer behovsudsættelse, konsekvensberegning og impulsivitet, og tillægges til disse normative forhold, en destruktiv adfærd, så er det samlede symptombillede så komplekst at det kræver signifikant terapeutisk indsats, samt oprigtig velvilje fra personen selv, før det kan føre til vedvarende adfærdsændringer. 

Derfor anbefaler APA (American Psychiatric Association) at børn med symptomer på ODD behandles så tidligt som muligt, gerne helt ned til 4-års alderen. (Barkley et al., 2015). 

Dette gøres for at komme adfærdsproblemer i forkøbet ved at medicinere, samt tilbyde forældretræning (og behandling af forældrenes egne psykisk lidelser), for derved at minimere risikoen for fremtidig forværring af adfærdsproblemer der ligger udenfor forventet normativt niveau.

Bemærk: En anden, helt ny og langt mere positiv “bivirkning” ved tidlig behandling med medicin er, at de der har ADHD og som får medicin allerede fra 3-4 års alderen, i 15% af tilfældene, rent faktisk bliver “normale” omkring 30-års alderen, idet de midlertidige forbindelser som medicinen skaber i en. hjerne med ADHD, har vist sig at blive permanente i nogle tilfælde hvor barnet udviser en mindre funktionsnedsættelse, det som man i DSM-5 kalder for “mild” grad af symptomer. (Barkley, 2018)

I Danmark har vi dog ikke disse sværhedsgrader, da vi bruger ICD diagnosesystemet og hvori der ikke defineres nogle sværhedsgrader ved ADHD, selvom Psykiatrien i Danmark ser ud til at bruge sværhedsgrader (ulovligt) i et forsøg på at graduere funktionsnedsættelsen ved ADHD (af politiske/økonomiske, ikke medicinske årsager, hvilket RADS der har skrevet baggrundsnotatet om ADHD medicin, også har lagt vægt på, men som ignoreres i NKR, da man har en holdning om at “Medicin skal sjældent være førstevalg ved behandling af ADHD hos børn“, stik imod hvad al nyere forskning og erfaring fra udlandet i dag anbefaler, og et emne som vi her hos ADDspeaker har indgivet høringssvar på, med støtte fra forskere og evidens og som du kan læse om i denne artikel:

ADDspeaker indgav høringssvar til den kommende NKR 2018, og det er lykkedes os at få påvirket det videnskabelige grundlag, så nævnet har valgt at rette på deres anbefaling, i lyset af den evidens vi har fremkommet med til dem. En stor sejr for vores arbejde for ADHD-sagen.

ODD ifølge Dr. Barkley

Kort introduktion af ODD

Det følgende afsnit er baseret på hans oplæg til workshop om ODD, 30. november 2018 i København.

[…] Lejlighedsvis stædighed, argumenteren og modstand mod forældre, er almindeligt hos små børn. Men når en sådan adfærd manifesterer sig overfor flere personer (forældre, skolelærere, bedsteforældre, sportstrænere) og i flere miljøer (hjemme, skolen, fritidsaktiviteter) og er vedholdende i 6 måneder eller længere, går den langt ud over det normative udtryk af typisk barndomsadfærd og kan betragtes som en alvorlig psykisk tilstand og en adfærdsforstyrrelse. Dette skyldes, at disse symptomer ofte fører til betydelig skade for barnet og/eller funktionsnedsættelse (handicap) for barnet. Det er også en tilstand, der er meget vedholdende over tid i barndommen og ungdomsårene. Og det er en væsentlig risikofaktor for komorbiditet med andre og bedre anerkendte psykiske lidelser, såsom ADHD (ADHD), adfærdsforstyrrelse (Conduct Disorder), bipolar lidelse, depression og DMDD (Disruptive Mood Dysregulation Disorder). ODD er en ofte overset, men væsentlig adfærdsforstyrrelse i barndommen. ODD er karakteriseret i DSM-5 som værende “et tilbagevendende mønster af negativistisk, trodsig, ulydig og fjendtlig adfærd mod autoritetsfigurer” (American Psychiatric Association, 2013). ODD er en ofte overset, men væsentlig adfærdsforstyrrelse i barndommen. ODD er karakteriseret i DSM-5 som værende “et tilbagevendende mønster af negativistisk, trodsig, ulydig og fjendtlig adfærd mod autoritetsfigurer” (American Psychiatric Association, 2013). Det består af et sæt af otte symptomer i DSM-5, hvoraf mindst tre afspejler negativ affektiv adfærd (mister ofte besindelsen, er temperamentsfuldirritabel eller nærtagendevred og krænkende), mens fire afspejler social konflikt med andre (argumenterer med voksnemodsiger eller nægter at overholde aftaler/kravbevidst irriterer andrebebrejder andre for sine egne fejl), og hvor det sidste kriterie sandsynligvis er relateret til både en affektiv og social komponent til lidelsen (handlinger, der er trodsige eller hævngerrige) og kan være mere relateret til adfærdsforstyrrelse (Conduct Disorder). […] – (Barkley, 2018)


ODD ifølge Sundhedsstyrelsen

Følgende afsnit er fra Lægehåndbogen på Sundhed.dk

Adfærdsforstyrrelser

Diagnosekode ifølge ICD-10:
F91 Adfærdsforstyrrelser

I Lægehåndbogen på sundhed.dk beskrives F91 Adfærdsforstyrrelser som:

  • Adfærdsproblem gennem > 6 mdr, med gentagen og vedvarende mønster af dyssocial, aggressiv eller trodsig adfærd, som viser klare brud på sociale forventninger og normer for alderen
  • Adfærdsforstyrrelsen er mere alvorlig end typiske “drengestreger” eller oprørstrang i ungdomsårene
  • Symptomer på adfærdsforstyrrelser kan også ses ved andre psykiatriske tilstande, som i så fald har diagnostisk forrang.

Adfærdssymptomer, som diagnosen baseres på:

  • Raserianfald
  • Trættelyst
  • Lydighedsnægtelse
  • Provokerende adfærd
  • Udadprojicerende holdning
  • Irritabilitet
  • Vredagtighed
  • Hævngerrighed
  • Løgnagtighed
  • Slagsmålstilbøjelighed
  • Natlig udebliven (< 13 år)
  • Grusomhed mod dyr
  • Tyveri
  • Skulken
  • Vagabondering
  • Terrorisering

Særlig alvorlige symptomer, som kun behøver at være forekommet en enkelt gang er:

  • Anvendelse af farlige våben
  • Hærværk, vandalisme
  • Vold mod mennesker
  • Ildspåsættelse
  • Røveriforsøg
  • Seksuel tvang
  • Indbrud

Oppositionel Adfærdsforstyrrelse (ODD)

Diagnosekode ifølge ICD-10:
F91.3 Oppositionel adfærdsforstyrrelse

Følgende symptomer er kendetegnende ved ODD:

  • Raserianfald
  • Trættelyst
  • Lydighedsnægtelse
  • Provokerende adfærd
  • Udadprojicerende holdning
  • Irritabilitet
  • Vredagtighed
  • Hævngerrighed
  • Løgnagtighed

Så hvad er ODD?

Som det kan ses af ovenstående symptomliste for Adfærdsforstyrrelser, så opfylder diagnosen ODD blot nogle af de kriterier som F91 Adfærdsforstyrrelser definerer.

Udviser barnet eller den unge andre symptomer, af de beskrevet ovenfor, så er der ikke tale om ODD, men det man i DSM-5 kalder for Conduct Disorder (CD) og som vi i Danmark samlet set kalder for Adfærdsforstyrrelse.

Bemærk: Adfærdsforstyrrelser (i flertal) er betegnelsen for alle underkategorier, inklusiv ODD, hvorimod Adfærdsforstyrrelse, Conduct Disorder, på dansk forvirrende kaldes for Adfærdsforstyrrelse (i ental). Der er altså tale om to vidt forskellige adfærdsforstyrrelser, der er kategoriseret under Adfærdsforstyrrelser.

ODD er IKKE en fysisk betinget psykisk lidelse, sådan som ADHD er (fysisk betinget, udviklingsforstyrrelse), ODD er derimod en adfærdsforstyrrelse, altså en tillært psykosocial adfærd med negative sociale konsekvenser, hvor personen aktivt og bevidst tilvælger den oppositionelle adfærd.

ADHD adskiller sig ved at den udviste adfærd ikke er et bevidst tilvalg, men et fysisk betinget symptom på en forsinket udvikling i hjernen, primært på hæmningskontrol, impuls- og selvkontrol, samt emotionel selvkontrol og emotionel selvregulering.

Kort sagt, så VIL en person med ADHD gerne forbedre sin adfærd, hvorimod en person med ODD ikke ØNSKER at forbedre sin adfærd …

ADDspeaker, 2018

ODD og prævalens

En artikel om ODD som jeg skrev tilbage i 2016 …

Bemærk: Prævalens betyder statistisk risiko for at en udvalgt gruppe opfylder et kriterier, hvor hyppigheden/risikoen er højere end hos befolkningen bred set.

ODD har en prævalens på 1,4% af pigerne og 3,2% af drenge hos børn i alderen 5-16 år, hvor 36% af pigerne og 43% af drenge med ODD har en anden lidelse. Livstidsprævalensen af ​​ODD er 10,2% hvor over 92% af disse tilfælde, har en anden komorbid lidelse. Den mest almindelige komorbiditet er ADHD eller andre impulskontrolforstyrrelser.

Den modsatte gør sig også gældende. ODD er den mest almindelige komorbide psykiatriske lidelse derses i sammenhæng med ADHD, og forekommer i gennemsnit i mellem 65% og i så mange som 84% af de kliniske tilfælde der er diagnosticeret i barndommen.

Det er muligt, at dette endda kan være et underestimat, da sådanne undersøgelser ikke kan skelne mellem ADHD-undertyperne (ADHD-C, ADHD-PHI og ADHD-PI). Det er ADHD-C (Kombineret Præsentation), med hvilken ODD sandsynligvis vil have en langt større tilknytning end i den uopmærksomme præsentation (ADHD-PI).

ODD har 11 gange større sandsynlighed for at eksistere sammen med ADHD end dets prævalens i den generelle befolkning, selv i epidemiologiske prøver.

ODD har også vist sig at være en komorbiditet hos børn udredt med ADHD, der fortsat opfylder de diagnostiske kriterier for ADHD i voksenalderen (Persistent ADHD), hvor 50% af dem med Persistent ADHD, samt hos sen-diagnosticerede patienter med ADHD, hvor ODD forekommer hos op til 35-53% af disse voksne tilfælde, når man bruger selvrapporteret information. Alligevel kan denne informationskilde føre til underestimater af ODD blandt voksne ADHD-patienter.


ODD ifølge Dr. Barkley, fortsat …

[…] Evidens viser nu, at ADHD klart er en af ​​flere årsager eller medvirkende faktorer til risikoen for udvikling af ODD. Dette er sandsynligvis på grund af emotionel impulsivitet og dårlig emotionel selvregulering, som er en central komponent i ADHD. Den emotionelle dysfunktion fører til en større forekomst af vrede, utålmodighed, fjendtlighed og reaktiv aggression, der også er træk af ODD, eller i det mindste dens emotionelle komponent. Nedsat forældreevne er også en kendt bidragyder til risikoen for at barnet udvikler ODD og kan have mere at gøre med symptomer på social konflikt (inkonsekvent/tøvende opdragelse, argumentering med barnet osv.) end med dens emotionelle komponent, som tilsyneladende stammer fra dets tilknytning til ADHD og humørmæssige sygdomme sådan som bipolar lidelse eller depression. Når ODD udvikler sig, er det en kendt risikofaktor for Adfærdsforstyrrelse, og angst og depression i ungdomsårene. Alt dette tyder på, at ODD ofte er en utilstrækkeligt forstået lidelse i både klinisk psykiatrisk praksis og i samfundet generelt, for dets tilknytning til og sandsynligvis bidrag til andre udbredte psykisk og neurodevelopmentale lidelser. Efterladt ubehandlet, medfører ODD en række forringelser i de væsentlige domæner i livsaktiviteter, såsom skolepræstation, udvisning fra skolen eller tilbageholdelse i klassetrin. Det er også forudsigende for et bredere mønster af antisocial og eksperimenterende alkohol- og stofmisbrug adfærd. Og det er sammen med sin følelsesmæssige dysregulering meget prædiktivt for problemer med jævnaldrende, øgede familiekonflikter, risiko for fysisk, følelsesmæssigt og seksuelt misbrug, mobning og victimisering og posttraumatisk stresslidelse. Skulle det fortsætte i ungdomsåren eller voksenalderen, er det yderligere forbundet med stress og disharmoni i intime rlationships samt risiko for at begå intim partner vold (og være offer for så godt). ]…]

Yderligere information og bøger:
Barkley, R. A.- http://russellbarkley.org

Barkley, R. A. (2013). Defiant children: A clinician’s manual for parent training (3rd ed.). New York: Guilford Press.

Barkley, R. A., Edwards, G., & Robin, A. R. (2013).  Defiant Teens: A Clinician’s Manual for Assessment and Family Intervention.  New York: Guilford Press.

Skriv et svar

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.