Opdateret anbefaling for valg af ADHD-medicin

Et af de spørgsmål som jeg oftest bliver bedt om at svare på, handler om medicin. Folk ønsker at vide hvilken der er bedst, mest effektiv og har færrest bivirkninger. Da al medicin, ikke kun den til ADHD, er biologisk betinget, altså unik for hvert enkelt menneske, så kan jeg ikke besvare dette spørgsmål, men der findes nogle gode tommelfinger regler der kan hjælpe dig i at vælge den bedst mulige løsning.

Helt overordnet så viser videnskabelig forskning at Methylphenidat er bedst til børn og unge (6-17 år), hvorimod Dexamfetamin (Attentin) og Lisdexamfetamin (Elvanse/Aduvanz) er bedst til voksne. Dette skyldes at ADHD er en udviklingsforstyrrelse og derfor ændrer sig over tid, efterhånden som hjernens 30-40% forsinkelse i den fysiske udvikling indhentes.

Der er ingen evidens for at der er nogle familiære forhold der gør at et middel virker bedre i en biologisk familie, det afhænger af individets biologi alene. Det er hvad videnskaben siger, men i praksis ser vi blandt vores medlemmer af ADDspeaker, at hvis noget virker for mor, så virker det som regel også for børnene, det samme gælder ikke for fædrene og børnene (men det er ikke videnskabelig evidens, blot vores egen erfaring).

Dosis er individuel indikeret, nogle har brug for langt mere end andre før de opnår fuld symptomdækning. Det er dog værd at huske på, at ADHD ikke kan kureres, blot symptombehandles med medicin, så derfor må man sætte forventningen derefter og forvente at der skal være psykosociale, terapeutiske og pædagogiske tiltag ved siden af medicin, uanset alder!. ADHD-medicin fjerner ikke din ADHD, men den gør dig i stand til at tage aktivt ansvar for at ændre den uønskede adfærd du har, som ikke kan afhjælpes via medicin.

ADHD-medicin kommer i forskellige varianter, nogle er immediate-release (hurtigtvirkende) og andre er depot hvor effekten udløses over tid. Attentin er et hurtigtvirkende middel og Elvanse er et depotmiddel, ligesom Ritalin (typisk) er hurtigtvirkende og Concerta er depot.

Der findes ingen tabel over dosismængder som giver et – realistisk – svar på hvilken dosis der er den rigtige. De grænser som står på indlægssedlen er defineret efter hvilke maximale doser der er undersøgt, da godkendelsen til medicinen blev givet, og i klinisk praksis ses oftest at man har behov for højere dosis end det som anbefales af Sundhedsstyrelsen. Derfor er der givet dispensation til at få højere dosis end foreskrevet, og det er op til behandlende psykiater at finde den optimale dosis.

Mange års klinisk erfaring har påvist, at sålænge man føler at man opnår en forbedret effekt af sin symptombehandling OG ens “lave blodtryk” (diastolisk) ikke er steget i forhold til en baseline-måling (den niveau man typisk ligger på), så kan man med fordel forøge dosis indtil der ses en stigning, da dette er udtryk for equilibrium mellem effekt og bivirkninger. Sålænge den mest dominerende bivirkning er en nedsat appetit, så kan man med ro i sindet øge dosis.

ADHD-medicin findes i to primære variant, STIMULANT og NON-STIMULANT.

STIMULANT er:

• Methylphenidat (Ritalin, Concerta, Medikinet etc.)
• Dexamfetamin (Attentin)
• Lisdexamfetamin (Elvanse, Aduvanz)

NON-STIMULANT er:

• Guanfacin (Intuniv)
• Atomoxetin (Straterra)

Vælg medicin efter habituelle (normale/daglige) kernesymptomer:

Hvis disse symptomer er habituelle, har STIMULANT medicin en GOD effekt:

• Svært ved at holde fokus og afslutte en opgave
• Svært ved at lytte efter/dagdrømmer ofte
• Udskyder eller undgår “kedelige” opgaver
• Rastløshed/fysisk uro (fidgeting)
• Emotionelle udbrud
• Glemmer/mister ofte ting
• Humørsvingende
• Hyper-aroused (letantændelig/overenergisk)
• Adfærdsmæssig impulsivitet (handler før der tænkes)

Hvis disse symptomer er habituelle, har STIMULANT medicin en RINGE effekt:

• Ordensans
• Tidsfornemmelse/rettidighed
• Glemmer at aflevere opgaver
• Argumenterende
• Regelbrydende
• Svært ved at være “sød” ved forældre eller lærere
• Emotionelle overraktioner

Alternativ/kombineret behandling

Såfremt en person har god effekt af en STIMULANT men fortsat har symptomer på manglende ordenssans, ringe tidsfornemmelse, og emotionelle overreaktioner, kan en NON-STIMULANT være en mulighed, da denne type medicin virker anderledes end STIMULANT medicin, og ved at tage både en STIMULANT og en NON-STIMULANT samtidigt, opnår man en bredere symptomdækning. Resten af de symptomer der ikke respondere på medicin er de der kræver psykosocial/terapeutisk og pædagogisk støtte.

85% af alle har god effekt af ADHD-medicin, men resten er “naive” overfor ADHD-medicin, og dette skyldes oftest at personen er fejldiagnosticeret, ikke har fulgt deres behandlingsplan (ikke taget medicinen), eller ikke er biologisk i stand til at optage denne form for medicin.

Anbefalet NON-STIMULANT medicin til personer med ADHtisme (ADHD med komorbid Autisme)

Intuniv er en såkaldt alpha-agonist. Det virker primært ved at sænke blodtrykket, men da blodtrykket reguleres i det samme center som både arousal (kæmp/flygt/frys) og vigilance (vågen/søvn), væskebalance, og temperaturstyring, et sted der kaldes for MnPO (median preoptic nucleus). MnPO har en vigtig funktion ved at styre vores arousal/vigilance (stress-niveau), samt vores søvn/cirkadiske døgnrytmer. 

Ved at tilføje Intuniv til behandlingen af de mere gængse kernesymptomer (hyperaktivitet/impulsivitet/letafledelighed), så opnår man yderligere at behandle symptomer på Emotionel Dysfunktion og Mind Wandering, samt styrker den naturlige cirkadiske døgnrytme og dermed også både søvn og metabolisme m.m.

Intuniv er meget effektfuldt, mellem 1.1-1.3 effect size (Høj).

Intuniv viser effekt for omkring 30% af alle patienter. (Derfor anbefales det som tillægsmedicin til f.eks. Concerta eller Elvanse).

Intuniv tager 5 dage før optimal effekt kan måles. Dosis kan øges hver 5. dag. Optimal effekt kan opleves efter ca. 14 dage. 

BEMÆRK: Der er to fænomener som vi her hos ADDspeaker har bemærket ved brug af Intuniv;

1. Det er et velkendt fænomen, at opleve en “ulyst” eller “ugidelighed” i begyndelsen, hvilket skyldes at en person med ADHD har levet med kronisk hyper-arousal (kronisk stress) det meste af livet, og da Intuniv regulere arousal, så sænker det den kroniske stress (og dermed også kortisol og adrenalin), hvilket kan give en følelse af “anderledeshed” i begyndelsen, indtil arousal-systemet er blevet “normaliseret”. Denne effekt opleves typisk omkring uge 3 og forsvinder omkring uge 4, hvorefter denne tilstand forsvinder helt igen.

2. Såfremt personen har komorbid autisme til deres ADHD, det vi kaldes for ADHtisme, så kan Intuniv “forværre” nogle af de autistiske træk, såsom rigiditet og hyperfokus. Årsagen er, at når personens ADHD-symptomer er velbehandlede, så får autisme symptomerne mere plads til at blive præsenteret. Dette er ikke en “bivirkning” ved Intuniv, det er et vilkår ved at have både ADHD og autisme. Løsningen er, at sætte ind med psykosocial og terapeutisk støtte til at moderere disse autisme-symptomer.

Stil dette spørgsmål til patienten, for at afdække om Intuniv kan være effektfuldt:

“Kan du huske et tidspunkt hvor du, i mere end 5 minutter, har været i BÅDE psykisk OG fysisk ro, på samme tid?” – Hvis svaret er NEJ, så er Intuniv et godt og muligt alternativ/tillæg til den eksisterende medicinske behandling.

Intuniv er særligt effektfuldt til symptomer på:

• Højt niveau af overskudsenergi (hyper-arousal/hyper-vigilance)
• Indsovning- og søvnproblemer (svært ved at falde i søvn/vågner tidligt)
• Impulsivitet (handler før der tænkes)
• Mind Wandering (tankemylder/rumination)
• Emotionel Dysfunktion (let til glæde/let til tårer)

Oversigt over Effekt Size (målbar videnskabelig effekt)

Oversigt over Effekt (Efficacy) og Bivirkninger/Tolerance (Tolerability)

Reference:

Tilpasset af Peter ‘ADDspeaker’ Vang, 2020 efter William Dodson, M.D. (Webinar på ADDitude Magazine, 2019).